SURAT KUASA PENGAMBILAN BPKB

Yang bertanda tangan dibawah ini selaku pihak pertama:

Nama : ASMAD E
NIK : 3509030107570261
Tempat/tanggal lahir : Jember, 01-07-1957
Pekerjaan : Karywan BUMN
Alamat : Dusun Poreng RT.005 RW.004 Desa Jambesari
Kec. Sumberbaru Kab. Jember

Dengan surat ini memberikan kuasa pada pihak kedua:

Nama : SUGENG
NIK : 3509031911950003
Tempat/tanggal lahir : Jember, 19-11-1995
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Alamat : Dusun Poreng RT.005 RW.004 Desa Jambesari
Kec. Sumberbaru Kab. Jember

Agar mengambilkan surat BPKB Sepeda Motor di Kantor Samsat Jember dengan rincian
sebagai berikut ini:
Atas nama : Asmad e
Merk Motor : Honda
Warna KB : White Silver
No. Rangka : MH1JFB125DK089695
Tahun : 2013 / 125
No. Polisi : P 5065 HI
No. Mesin : JFB1E2045359

Demikian surat kuasa ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa ada paksaan dari siapapun.
Dan semoga digunakan sebagimana mestinya. Saya ucapkan terima kasih atas segala
perhatiannya.
Jember, 28 Juni 2021

Pihak Kedua Pihak Pertama

SUGENG ASMAD E