PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

KECAMATAN TEMBELANG
DESA KEDUNGLOSARI
Jl. Mawar No 02 Desa Kedunglosari Kode Pos: 61452

SURAT KETERANGAN BELUM PERNAH MENIKAH

Nomor : 470/1264/415.58.14/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kedunglosari, Kecamatan Tembelang,
Kabupaten Jombang, Provinsi Jawa Timur menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. Nama : ELFA ERDIANA

2. Tempat/tanggal lahir : Jombang/27 Mei 2001
3. Umur : 19 Tahun
4. Warga negara : WNI
5. Agama : Islam
6. Jenis Kelamin : Perempuan
7. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
8. Tempat tinggal : Jalan Dungmangu RT 02 / RW 010 Dusun Desa
Kedunglosari, Kecamatan Tembelang, Kabupaten
Jombang
9. Surat bukti diri
KTP : 3517136705010001
KK : 3517132201060336

Orang tersebut adalah benar-benar warga Desa Kedunglosari Kecamatan Tembelang

Kabupaten Jombang, dan benar Belum Pernah Menikah.
Surat Keterangan ini dipergunakan untuk Persyaratan Melamar Pekerjaan
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kedunglosari, 21 Desember 2020

Pemegang Surat Kepala Desa Kedunglosari

ELFA ERDIANA MOHAMMAD HANI, SH.

003 S-01