FORM.

SURAT PERNYATAAN WARIS

Yang bertanda tangan di bawah ini kami ahli waris almarhum SUNARYO, menyatakan dengan
sebenarnya bahwa almarhum SUNARYO, tempat tinggal terakhir Kelurahan Kotakulon
Kecamatan Bondowoso Kabupaten Bondowoso telah meninggal dunia pada tahun 2020 dengan
ini menyatakan :
1. Bahwa semasa hidupnya almarhum telah menikah dengan :
- Istri satu-satunya / pertama bernama TRI SUBUH FAJARWATI yang sekarang
masih hidup di Kelurahan Kotakulon Kecamatan Bondowoso Kabupaten Bondowoso
dan mempunyai keturunan / ahli waris bernama :

No. Nama Umur Alamat

Jl. Kis Mangunsarkoro No. 51A
1. SONY SOFYAN ROZIQIN 31 Th
Tamansari Bondowoso
Jl. Saliwiryo Pranowo 7A Kotakulon
2. SYIRTU FIL LAELY 22 Th
Bondowoso

2. Bahwa diluar nama-nama tersebut diatas tidak ada lagi ahli waris lain dan apabila ada
ahli waris yang mengaku dan benar menurut undang-undang, maka kami sanggup untuk
mengganti kerugiannya;
3. Bahwa pada saat pernyataan ini dibuat, nama-nama sebagaimana tersebut pada angka 1
(satu) masih hidup;
4. Bahwa almarhum semasa hidupnya mempunyai harta peninggalan berupa sebidang tanah
terletak di Desa Bimorejo Kecamatan Wongsorejo Kabupaten Banyuwangi, tersebut
dalam Sertipikat HM No. ……………./ Petok C No…………….. Persil No. ………….
Klas ……………… Luas………………….M2 dengan batas-batas :
- Utara : Tanah Milik………………………………………………………………
- Selatan : Tanah Milik………………………………………………………………
- Timur : Tanah Milik………………………………………………………………
- Barat : Tanah Milik………………………………………………………………
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat wal’afiat,
tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar,
kami bersedia dituntut berdasarkan hukum yang berlaku dan agar dapatnya dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Banyuwangi, 13 Juni 2022

Yang membuat pernyataan / ahli waris
1. TRI SUBUH FAJARWATI

2. SONY SOFYAN ROZIQIN

3. SYIRTU FIL LAELY

Saksi-saksi………………
1
SAKSI-SAKSI
1. Nama :
Umur :
Alamat:
Tanda tangan :

2. Nama :
Umur :
Alamat:
Tanda tangan :

Regester No. Regester No.

…………………………………….. ……………………………………..
Dibenarkan dan dikuatkan oleh Mengetahui
Camat Kecamatan Bondowoso Kepala Desa / Kelurahan Kotakulon

(………………………………) (………………………………)