SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan di bawah ini kami para ahli waris dari almarhum SITI AMINAH
menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa almarhum SITI AMINAH
bertempat tinggal terakhir di Dsn. Subentoro RT/RW : 001/015 Desa Sumbermulyo Kec. Jogoroto
Jombang, pada tanggal 29 – 07 – 2021 telah meninggal dunia di Dsn. Subentoro RT/RW : 001/015
Desa Sumbermulyo Kec. Jogoroto Jombang.
Bahwa semasa hidupnya almarhum SITI AMINAH untuk pertama dan terakhir kalinya
menikah syah dengan suami bernama SUPARDI dan di karuniai seorang anak kandung yang bernama
NELAM ANGGRAINI.
Sehingga yang menjadi ahli waris adalah suaminya dan anaknya apabila dikemudian hari
ternyata ada orang yang mengaku sebagai ahli waris selain ahli waris diatas keterangan yang diberikan
tidak benar dan terbukti terdapat pemalsuan berkas kami bersedia bertanggung jawab secara hukum
dan sanggup mengganti semua kerugian yang timbul sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan tidak
akan melibatkan pihak lain (Kepala Desa, para Saksi, dan Camat)
Demikian surat keterangan ahli waris ini dibuat untuk mengurus klaim kematian di BPJS
Ketenagakerjaan.

Jombang, 22 September 2021

Saksi-saksi Tanda tangan para ahli waris

1. H. MASKUR …………………….. 1. SUPARDI ……………………..

2. MURTAJI …………………….. 2. NELAM ANGGRAINI ……………………..

Mengetahui

Nomor : Nomor :
Tanggal : Tanggal :

Dikuatkan oleh Disaksikan oleh

Camat Jogoroto Kepala Desa Sumbermulyo

FUAD