SURAT PERNYATAAN TALAK

Yang bertanda tangan dibawah ini kami

Pihak ke 1 sebagai Suami
Nama : Syarudin Hambali
Umur : 48 tahun
Alamat : Gg. Kembang Rt. 003/009 Kel. Kedung Halang Kec. Bogor Utara Kota Bogor

Pihak ke 2 sebagai Istri
Nama : Indarti S
Umur : 50 Tahun
Alamat : Gg. Kembang Rt. 003/009 Kel. Kedung Halang Kec. Bogor Utara Kota Bogor

Pada hari ini kamis tanggal 15 April 2013 kami kedua Pihak telah menerima dan sepakat
untuk melepaskan tanggung jawab kami sebagai seorang suami terhadap istri Pihak ke 2 dan
Pihak ke 2 menerima dengan senang hati dan Ikhlas dari Pihak ke 1
Kemudian yang berkaitan dengan keturunan kami untuk sementara ini, kami Pihak ke 1 tetap
menanggung dan tanggung jawab atas resiko pada keturunan kami dan disesuaikan dengan
kemampuan Ekonomi.
Apabila proses pengadilan Agama / surat Ishbat turun mengenai keturunan kami, di
bicarakan kembali
Demikian surat pernyataan ini, kami buat dan di tanda tangani bermatrai dari kedua
belah Pihak serta di saksikan oleh Pihak keluarga dari kedua belah Pihak.
Atas perhatian dan kekurangannya kami mohon maaf terima kasih
Dibuat
Di Bogor : tgl, 17-April-2014
Yang Menerima Pernyataan
Pihak ke 2 Pihak ke 1


Indarti. S Syaprudin Hambali
Saksi keluarga
1. Ibu Murdiati
Orang tua Pihak ke 2
2. Arif Bangsawan
Adik

Saksi keluarga
1. Ibu juhru
Oran tua pihak ke 1
2. Daman Hupi
kakak


Saksi-saksi tokoh Agama
1. Bapak M . Enjar
2. Bapak Wahyudin
Ketua Rt.003/009
3. Bapak M. Adjis
Ketua Rw. 009