Surat keterangan kepemilikan tanah

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama:
2. Tempat/ Tgl. Lahir:
3. Umur:
4. Kewarganegaraan:

Dengan ini menyatakan sebagai berikut:

1. Bahwa saya mempunyai sebidang tanah dengan ukuran 4 hektar yang terletak di pematang
sungai jelawatan wilayah RT 03 dusun 4 desa Sugihan Kec. Rambang Kab. Muara Enim,
dengan batas-batas sebagai berikut:
 Sebelah utara berbatasan dengan tanah Sdr. Ahmat Nurasin
 Sebelah Selatan berbatasan dengan jalan
 Sebelah barat berbatasan dengan tanah Sdr. Tohiri
 Sebelah timur berbatasan dengan tanah Sdr. Pidin
2. Percil tersebut saya usahakan sejak dan didapat dari warisan orang tua bahwa pensil
tersebut tidak dalam sengketa dengan siapapun atau tidak sedang dianggunkan kepada
pihak manapun / siapapun.
3. Bahwa pensil tersebut belum mempunyai sertifikat.
4. Bahwa di atas versi tersebut terdapat / hutan belukar.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan berani diangkat sumpah di muka
hukum yang berlaku di negara kesatuan republik IIndonesia.

Sinar Harapan, 06-10-2022

Yang membuat pernyataan

Matrai 10.000

(Lamlik Idham)

Diarsipkan: di Sinar Harapan

Nomor: 140/ /SKKT/SGN/SH/2022

Tanggal: 06/10/2022