Dalam surat pernyataan ini bertindak atas nama : Diri Sendiri dan disebut Pihak ke Dua.

Menyatakan dengan sebenarnya sebagai berikut:

1. Pihak kesatu (1), dengan ini melepaskan segala hak dan kepentingan atas tanah beserta
tanam tumbuh yang ada di atasnya kepada pihak kedua (2).
2. Pihak ke-1 menjual tanah beserta tanam tumbuh yang ada di atasnya kepada pihak kedua
atas dasar jual beli.
3. Dengan dibuatnya surat pernyataan pelimpahan hak ini maka segala hak dan kewajiban atas
tanah beserta tanah bumbu yang ada di atasnya menjadi tanggung jawab pihak kedua (2).
4. Adapun tanah tersebut terletak di pematang sungai jelawatan, wilayah RT 03 dusun 4 desa
Sugihan kecamatan Rambang.
5. Tanah tersebut tidak sedang tergadai kepada pihak lain.
6. Tanah tersebut tidak sedang dalam sengketa atau terjual kepada pihak lain.
7. Apabila ada permasalahan di kemudian hari akan menjadi tanggung jawab pihak ke-1 dan
tidak akan melibatkan pihak lain.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa ada paksaan
dari pihak manapun juga dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila di kemudian hari
ada keterterangan yang tidak benar atau palsu maka pihak kesatu (1),bersedia dituntut di muka
hukum yang berlaku.