Samarinda,

Kepada Yth,
Ketua Pengadilan Agama Samarinda
di –
Samarinda

Perihal : Gugatan Perceraian

Assalaamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Putri Nur Dayani binti Muhammad Syahrani binti

Muhammad Syahrani
Tempat Tanggal Lahir : Samarinda, 13 Juni 1998
Umur : 21 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Karyawati CV. EJM
Tempat Kediaman di : Jalan P. Bendahara, RT. 04, No. 35, Kelurahan Tenun,
Kecamatan Samarinda Seberang, Kota Samarinda.
Selanjutnya disebut sebagai Penggugat;

Dengan ini mengajukan gugatan perceraian terhadap :

Nama : Lukman bin Idris

Tempat Tanggal Lahir : Samarinda, 13 Juni 1998
Umur : 29 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Tempat Kediaman Terakhir di : Jalan Handil 2, RT. 007, Kelurahan Santan Tengah,
Kecamatan Marangkayu, Kabupaten Kutai Kartanegara.
Tempat Kediaman Sekarang di : Tidak diketahui tempat tinggalnya.
Selanjutnya disebut sebagai Tergugat;

Halaman 1
Adapun gugatan ini Pengugat ajukan berdasarkan hal-hal sebagai berikut :

1. Bahwa Penggugat dengan Tergugat telah melangsungkan pernikahan pada hari minggu
tanggal 06 Agustus 2017 yang dicatat oleh Pegawai Pencatat Nikah pada Kantor Urusan
Agama (KUA) Kecamatan Samarinda Seberang, Kota Samarinda, sebagaimana tercatat
dalam Akta Nikah Nomor : 0464/009/VIII/2017 tertanggal 08 Agustus 2017;

2. Bahwa setelah pernikahan tersebut Penggugat dan tergugat bertempat tingggal dirumah
orangtua Penggugat di Jalan P Bendahara Kota Samarinda selama 1(satu) Bulan,
kemudian berpindah dan terakhir kembali ke rumah orangtua Penggugat di Jalan P
Bendahara Kota Samarinda selama 6 (enam) bulan;

3. Bahwa dari pernikahan, Penggugat dan tergugat tersebut belum dikarunia keturunan;

4. Bahwa sejak bulan Januari tahun 2018 mulai tidak rukun, antara Penggugat dan tergugat
sering terjadi perselisihan dan pertengkaran;

5. Bahwa penggugat sudah berusaha bersabar dan menjelaskan kepada Tergugat, namun
Tergugat tidak pernah mau mengerti;

6. Bahwa puncak perselisihan dan pertengkaran antara Penggugat dengan Tergugat tersebut
terjadi pada bulan Januari tahun 2019, dan sejak itu pula Tergugat pergi meninggalkan
rumah kediaman orangtua Penggugat dan sejak saat itu antara Penggugat dan Tergugat
tidak pernah kumpul lagi layaknya pasangan suami isteri yang sah sampai sekarang;

7. Bahwa atas sikap dan perbuatan Tergugat tersebut, Penggugat menyatakan tidak sanggup
lagi melanjutkan hubungan perkawinan bersama Tergugat, oleh karena itu Penggugat
mengajukan masalah ini ke Pengadilan Agama Samarinda.

Berdasarkan alasan/dalil-dalil tersebut diatas, Penggugat mohon kepada Ketua

Pengadilan Agama Samarinda Cq. Majelis Hakim yang memeriksa dan mengadili
perkara ini, untuk menjatuhkan putusan yang amarnya sebagai berikut:

PRIMER

1. Mengabulkan gugatan Penggugat;

2. Menjatuhkan talak satu ba’in shugra Tergugat (Lukman bin Idris) terhadap Penggugat
(Putri Nur Dayani binti Muhammad Syahrani);

3. Membebankan biaya perkara ini sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku;

Halaman 2
 SUBSIDER

Atau apabila Pengadilan Agama Samarinda berpendapat lain mohon putusan yang seadil-
adilnya.

Demikianlah gugatan ini diajukan, atas perhatian dan dikabulkannya gugatan ini, kami ucapkan
terima kasih.

Hormat kami,
Penasehat Hukum
Penggugat

Fajriannur, S.H

Dennis Bhatara, S.H

Sabrianto, S.H

Halaman 3