KEPOLISIAN NEGAR.I\. REPlJBLIK INDONESLI\.

. DAERAHJAWABARAT
RESORBOGORKOTA
Jln. KS. Tubun 21 Kota Bogor 16710
Model: C-1

SURAT TANDA PENERIMAAN

LAPORAN KEHILANGAN BARANG DAN SURAT PENTING

---- Pada hari Jumat, tanggal 08 Juni 2018, Jam 08.00 Wib, telah datang ke Kantor Polres Bogor
Kota seorang Laki-laki /Perempuan yang mengaku : --------------------------------------------------------
Nam a MAKMUR SANTOSO
Tempat tanggal lahir Pemalang, 05-11-1966
Pekerjaan Karyawan Swasta
Kewarganegaraan Indonesia
Agama Islam
Alam at Kp. Duren Baru Rt. 002/007 Kel. Susukan Kec. Bojong
Gede Kab. Bogor.

---- Melaporkan telah Terjadi Pencurian Barang berupa : -------------------------

---- 3 (tiga) unit Modul GRFU dengan Site ID 103922 Parakan Salak.-----------------
---- 3 (tiga) unit WRFU dengan
1:,M>., - - • e"'..:.- Site
- ..... .,. .:.... ID "-
103922 Parakan
...,_ -• Salak --------------------
-�- ------
---- 12 (dua belas) unit Jumper dengan Site ID 103922 Parakan Salak.------------------
----6 (enam) unit Kabel CPRI dengan Site ID 103922 Parakan Salak.----------------
----6 (enam) unit Kabel Power RF dengan Site ID 103922 Parakan Salak.--------------------

---- Barang- barang atau Surat tersebut diatas diketahui telah hilang pada tanggal 08 Mei 2018.-----

---- Sesuai dengan Laporan Nomor: SKH / 99 /VII 2018 / SPKT, tanggal 08 Juni 2018.------------

---- Demikian Surat Tanda Penerimaan Laporan I Pengaduan tentang pencurian barang I surat
penting berharga ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya dan surat keterangan hilang ini bukan
pengganti surat yang dimaksud.-----------------------------------------------------------------------------------

Dikeluarkan di B o g o r
Pada Tanggal ._-._: 08 Juni 2018