SURAT KETERANGAN WARIS

Kami yang bertandatangan dibawah ini, ahli waris almarhum

SUWARDJONO menyatakan/ menerangkan sesungguhnya dan sanggup
diangkat dengan sumpah, bahwa almarhum SUWARDJONO, telah
meninggal dunia pada tanggal 27 November 2013 dan terakhir
bertempat tinggal di Srowolan RT/RW 01/29 Desa Purwobinangun,
Kecamatan Pakem, Kabupaten Sleman, DI Yogyakarta berdasarkan
Surat Keterangan Kematian No. 474/66/XII/2013 tertanggal 02
Desember 2013 yang dikeluarkan oleh Pemerintah Desa
Purwobinangun.

Dari perkawinan yang sah almarhum SUWARDJONO dengan istri

TUMINAH, yang telah meninggal dunia pada tanggal 20 Desember
2019 berdasarkan Kutipan Akta Kematian No. 3404-KM-23012020-
0015 tertanggal 23 Januari 2020 yang dikeluarkan oleh Kantor
Catatan Sipil Kabupaten Sleman, meninggalkan 5 (lima) orang
anak, yakni :

1. BUDI PURWOMARTANI telah meninggal dunia. Selama hidupnya

almarhum menikah dengan WARAS dan mempunyai 4 (empat) orang
anak, yakni :

1.1 MEICHEL BUDY HIMAWAN, Tempat/Tanggal Lahir Jakarta,

03 Mei 1994, beralamat di Taman Dadap Indah C-12 No.
05 RT/RW 027/008 Kelurahan Kosambi Timur, Kecamatan
Kosambi, Kabupaten Tangerang, Propinsi Banten.
1.2 CINDY CLAUDIA AGATHA, Tempat/Tanggal lahir Tangerang,
26 Desember 1995, beralamat di Taman Dadap Indah C-12
No. 05 RT/RW 027/008 Desa Kosambi Timur, Kecamatan
Kosambi Kabupaten Tangerang, Propinsi Banten.
1.3 INDRIANA PRILLY ASTUTI, Tempat/Tanggal lahir
Tangerang, 01 April 2001, beralamat di Taman Dadap
Indah C-12 No. 05 RT/RW 027/008 Desa Kosambi Timur,
Kecamatan Kosambi Kabupaten Tangerang, Propinsi
Banten.
1.4 AUDY BUDI FEBRIANO, berusia 14 tahun, berlamat di
Taman Dadap Indah C-12 No. 05 RT/RW 027/008 Desa
Kosambi Timur, Kecamatan Kosambi Kabupaten Tangerang,
Propinsi Banten.

2. FRANSISCA ERNA DWIYANTI, Tempat/Tanggal Lahir Sleman, 04

Agustus 1968, beralamat di Citra 3 Blok B 1/7 RT/RW 005/013
Kelurahan Pegadungan, Kecamatan Kali Deres, Jakarta Barat,
Propinsi DKI Jakarta.

3. ASTERIA TRIHARYANI, Tempat/Tanggal Lahir Sleman, 29

November 1970, beralamat di Duta Bandara Permai Blok 20 No.
02 RT/RW 003/012 Kelurahan Jatimulya, Kecamatan Kosambi,
Kabupaten Tangerang Propinsi Banten.
 4. ALBERTUS BUDI WIBOWO, Tempat/Tanggal Lahir Sleman, 24 Mei
1975, beralamat di Kranggan Wetan RT/RW 002/008 Kelurahan
Jatirangga, Kecamatan Jatisampurna, Kota Bekasi, Propinsi
Jawa Barat.

5. BUDI PRAKOSO NUGROHO, Tempat/Tanggal Lahir Sleman, 24

Februari 1980, beralamat di Srowolan RT/RW 001/029 Desa
Purwobinangun, Kecamatan Pakem, Kabupaten Sleman, Propinsi
DI. Yogyakarta.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami tersebut

diatas adalah ahli waris dari almarhum SUWARDJONO; dan demikian
tidak ada lagi ahli waris selain nama-nama tersebut di atas
sebagai waris almarhum SUWARDJONO.
Demikian Surat Keterangan Waris ini kami buat dan tandatangani
dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun, dan apabila di
kemudian hari ada pihak-pihak yang berkeberatan atas Surat
Keterangan Waris ini, maka akan kami pertanggungjawabkan secara
hukum dihadapan pejabat yang berwenang.

Dibuat di Sleman, 24 Agustus 2020

Yang menyatakan/menerangkan :

1.1 MEICHEL BUDY HIMAWAN ________________________________

1.2 CINDY CLAUDIA AGATHA ________________________________

1.3 INDRIANA PRILLY ASTUTI ________________________________

1.4 WARAS (Wali dari AUDY BUDI FEBRIANO) _________________

2. FRANSISCA ERNA DWIYANTI ________________________________

3. ASTERIA TRIHARYANI _____________________________________

4. ALBERTUS BUDI WIBOWO _____________________________________

5. BUDI PRAKOSO NUGROHO _____________________________________

Saksi-saksi :

…………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………….

Mengetahui dan menguatkan :

Ketua RT Kepala Dukuh

…………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………….
Kepala Kantor Desa Purwobinangun
Nomor : ………………………………………………………………………….
Tanggal : ………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………….
Kepala Kantor Kecamatan Pakem
Nomor : ………………………………………………………………………….
Tanggal : ………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………….