PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

KECAMATAN RAJA BASA

DESA BANDING
Jl. Lingkar Kantor Camat Rajabasa RTRW. 010/005 Dusun I Desa Banding Kecamatan
Rajabasa Kabupaten Email: desabanding353@gmail.com Kode Pos: 35552

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 140/ /1801162001/I/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Banding Kecamatan Raja Basa
Kabupaten Lampung Selatan Provinsi Lampung menerangkan bahwa :

1. Nama Lengkap : ANDRI

2. ID BDT : -
3. No. KTP : 1801162508890003
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Karyawan Swasta
8. Tempat tinggal : RT 01 RW 01 Dusun 3 Banding Desa Banding Kecamatan
Raja Basa Kabupaten Lampung Selatan

Bahwa yang tersebut namanya diatas, sepanjang pengetahuan dan penelitian kami
hingga saat dikeluarkannya surat keterangan ini memang benar Keluarga yang KURANG
MAMPU dan tidak memiliki penghasilan tetap.

DAFTAR TANGGUNGAN KELUARGA

TEMPAT TANGGAL
NO NIK NAMA L/P SHDK
LAHIR
WAY PERANCANG, 25-08- KEPALA
1 1801162508890003 ANDRI L
1989 KELUARGA
2 1801162508890001 MARSALENA VERA HASTIKA P BANDING, 31-07-1992 ISTRI
3 1801167012120001 ADILLA NURLAILA P CANTI, 30-12-2012 ANAK
4 1801161903180002 MUAMMAR ADITYA L KALIANDA, 19-03-2018 ANAK

Surat Keterangan ini dibuat untuk keperluan : BPJS/KIS

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Banding, 09 Januari 2023
Kepala Banding

JUHERUDDIN

Http://banding.smartvillage.co.id
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
KECAMATAN RAJA BASA
DESA BANDING
Jl. Lingkar Kantor Camat Rajabasa RTRW. 010/005 Dusun I Desa Banding Kecamatan
Rajabasa Kabupaten Email: desabanding353@gmail.com Kode Pos: 35552

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 140/ /1801162001/I/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Banding Kecamatan Raja Basa
Kabupaten Lampung Selatan Provinsi Lampung menerangkan bahwa :

1. Nama Lengkap : MARSALENA VERA HASTIKA

2. ID BDT : -
3. No. KTP : 1801162508890001
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
8. Tempat tinggal : RT 01 RW 01 Dusun 3 Banding Desa Banding Kecamatan
Raja Basa Kabupaten Lampung Selatan

Bahwa yang tersebut namanya diatas, sepanjang pengetahuan dan penelitian kami
hingga saat dikeluarkannya surat keterangan ini memang benar Keluarga yang KURANG
MAMPU dan tidak memiliki penghasilan tetap.

DAFTAR TANGGUNGAN KELUARGA

TEMPAT TANGGAL
NO NIK NAMA L/P SHDK
LAHIR
WAY PERANCANG, 25-08- KEPALA
1 1801162508890003 ANDRI L
1989 KELUARGA
2 1801162508890001 MARSALENA VERA HASTIKA P BANDING, 31-07-1992 ISTRI
3 1801167012120001 ADILLA NURLAILA P CANTI, 30-12-2012 ANAK
4 1801161903180002 MUAMMAR ADITYA L KALIANDA, 19-03-2018 ANAK

Surat Keterangan ini dibuat untuk keperluan : BPJS/KIS

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Banding, 09 Januari 2023
Kepala Banding

JUHERUDDIN
Http://banding.smartvillage.co.id

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

KECAMATAN RAJA BASA
DESA BANDING
Jl. Lingkar Kantor Camat Rajabasa RTRW. 010/005 Dusun I Desa Banding Kecamatan
Rajabasa Kabupaten Email: desabanding353@gmail.com Kode Pos: 35552

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 140/ /1801162001/I/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Banding Kecamatan Raja Basa
Kabupaten Lampung Selatan Provinsi Lampung menerangkan bahwa :

1. Nama Lengkap : ADILLA NURLAILA

2. ID BDT : -
3. No. KTP : 1801167012120001
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
8. Tempat tinggal : RT 01 RW 01 Dusun 3 Banding Desa Banding Kecamatan
Raja Basa Kabupaten Lampung Selatan

Bahwa yang tersebut namanya diatas, sepanjang pengetahuan dan penelitian kami
hingga saat dikeluarkannya surat keterangan ini memang benar Keluarga yang KURANG
MAMPU dan tidak memiliki penghasilan tetap.

DAFTAR TANGGUNGAN KELUARGA

TEMPAT TANGGAL
NO NIK NAMA L/P SHDK
LAHIR
WAY PERANCANG, 25-08- KEPALA
1 1801162508890003 ANDRI L
1989 KELUARGA
2 1801162508890001 MARSALENA VERA HASTIKA P BANDING, 31-07-1992 ISTRI
3 1801167012120001 ADILLA NURLAILA P CANTI, 30-12-2012 ANAK
4 1801161903180002 MUAMMAR ADITYA L KALIANDA, 19-03-2018 ANAK

Surat Keterangan ini dibuat untuk keperluan : BPJS/KIS

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
 Banding, 09 Januari 2023
Kepala Banding

JUHERUDDIN

Http://banding.smartvillage.co.id

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

KECAMATAN RAJA BASA
DESA BANDING
Jl. Lingkar Kantor Camat Rajabasa RTRW. 010/005 Dusun I Desa Banding Kecamatan
Rajabasa Kabupaten Email: desabanding353@gmail.com Kode Pos: 35552

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 140/ /1801162001/I/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Banding Kecamatan Raja Basa
Kabupaten Lampung Selatan Provinsi Lampung menerangkan bahwa :

1. Nama Lengkap : MUAMMAR ADITYA

2. ID BDT : -
3. No. KTP : 1801161903180002
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
8. Tempat tinggal : RT 01 RW 01 Dusun 3 Banding Desa Banding Kecamatan
Raja Basa Kabupaten Lampung Selatan

Bahwa yang tersebut namanya diatas, sepanjang pengetahuan dan penelitian kami
hingga saat dikeluarkannya surat keterangan ini memang benar Keluarga yang KURANG
MAMPU dan tidak memiliki penghasilan tetap.

DAFTAR TANGGUNGAN KELUARGA

TEMPAT TANGGAL
NO NIK NAMA L/P SHDK
LAHIR
1 1801162508890003 ANDRI L WAY PERANCANG, 25-08- KEPALA
 1989 KELUARGA
2 1801162508890001 MARSELENA VERA HASTIKA P BANDING, 31-07-1992 ISTRI
3 1801167012120001 ADILLA NURLAILA P CANTI, 30-12-2012 ANAK
4 1801161903180002 MUAMMAR ADITYA L KALIANDA, 19-03-2018 ANAK

Surat Keterangan ini dibuat untuk keperluan : BPJS/KIS

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Banding, 09 Januari 2023
Kepala Banding

JUHERUDDIN

Http://banding.smartvillage.co.id