PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG

SELATAN
KECAMATAN RAJA BASA
DESA BANDING
Jl. Lingkar Kantor Camat Rajabasa RTRW. 011006 Dusun I Desa Banding Kecamatan
Rajabasa Kabupaten Email: desabanding353@gmail.com Kode Pos: 35552

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 140/006/1801162001/II/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Banding Kecamatan Raja Basa
Kabupaten Lampung Selatan Provinsi Lampung menerangkan bahwa :

1. Nama Lengkap : SITI KHOLIFAH

2. ID BDT : -
3. No. KTP : 1801164105850004
4. Tempat/tanggal lahir : Banding, 01 Mei 1985
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Kewarganegaraan : WNI
7. Agama : Islam
8. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
9. Tempat tinggal : Banding RT 13 RW 05 Dusun I Banding Desa
Banding Kecamatan Raja Basa Kabupaten Lampung
Selatan

Bahwa yang tersebut namanya diatas, sepanjang pengetahuan dan penelitian kami
hingga saat dikeluarkannya surat keterangan ini memang benar Keluarga yang KURANG
MAMPU dan tidak memiliki penghasilan tetap.

DAFTAR TANGGUNGAN KELUARGA

TEMPAT TANGGAL
NO NIK NAMA L/P SHDK
LAHIR
1 1801160107870038 RUSDI MUHAMMAD L LEBAK, 01-07-1987 KEPALA KELUARGA
2 1801164105850004 SITI KHOLIFAH P BANDING, 01-05-1985 ISTRI
3 1801161809050001 SEFRIZAL ALFIANSYAH L BANDING, 18-09-2005 ANAK
4 1801164812120001 NUR HASANAH P BANDING, 08-12-2012 ANAK

Surat Keterangan ini dibuat untuk keperluan : KERINGAN BIAYA PENGOBATAN

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banding, 01 Februari 2023

Kepala Desa Banding

JUHERUDDIN