PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR

KECAMATAN KAMPAR KIRI

KELURAHAN LIPAT KAIN UTARA
Alamat : JL, Lipat Kain, Kec.Kampar Kiri, Kabupaten Kampar, Riau - 28471

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NOMOR : 26 / SKD / II / 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Lipat Kain Utara, Kecamatan Kampar Kiri Utara,
Kabupaten Kampar dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ROHMALIA SUFITRI

Tempat / Tanggal Lahir : Ludai, 23-04-1990

Jenis kelamin : Perempuan

Kewarganegaraan : Indonesia

Agama : Islam

Nomor KTP : 1401076304900002

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Alamat : Suka Menanti RT/RW 003/004 Kel. Lipat Kain Kec. Suka
Menanti Kab. Kampar

Nama yang tersebut di atas, berdasarkan keterangan dari RT 001 RW 001, Kelurahan Kampar
Kiri Utara , Kecamatan Kampar Kiri, Kabupaten Kampar, Riau , adalah benar penduduk yang
berdomisili di :
Jl. Lettu Abd Rahman RT 001 RW 001 Kel. Lipat Kain Utara Kec. Kampar Kiri Kab. Kampar

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

DIKELUARKAN DI : LIPAT KAIN UTARA

PADA TANGGAL : 20 DESEMBER 2023
A.N KEPALA DESA LIPAT KAIN UTARA

AMBRIL,