Surat Keterangan

PEMERINTAH KABUPATEN BATU BARA
KECAMATAN AIR PUTIH

KANTOR KEPALA DESA SUKARAJA
Jalan Medan – Kisaran Km.108 Kode Pos 21256
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470/ /SK-SR/2022
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : MUHAMMAD RAFIQ

Jabatan : Kepala Desa Sukaraja.
Dengan ini Mengajukan Permohonan untuk Pemasangan Plank / Neonbox atau

REKLAME Sebagai Berikut :
Nama Perusahaan : CV. KREASI UTAMA
Alamat : JL. Lintas Sumatera Desa Sukaraja
Kec. Air Putih, Kab. Batu Bara
Jenis Reklame : Shopping / Neon Box
Jenis Usaha : Reklame ALFAMART
Lokasi Pemasangan : Dusun Kelembis, Desa Sukaraja
Bentuk Ukuran : 1. UK : 2.00 M x 0,80 M x 1 Sisi
2. UK : 1,55 M x 2,40 M x 2 Sisi
Demikianlah Surat Permohonan ini di Perbuat untuk dapat dikabulkan.
Desa Sukaraja , 09 Agustus 2022

KEPALA DESA SUKARAJA
MUHAMMAD RAFIQ
KECAMATAN AIR PUTIH
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470/ /SR-SR/2023
N a m a : MUHAMMAD RAFIQ
Jabatan : Kepala Desa Sukaraja
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Kelompok Tani Tani Mukti

Ketua : Somad
Alamat : Desa Sukaraja
Kecamatan Air Putih Kabupaten Batu Bara
Berdasarkan Keterangan Dari Kelompok Tani yang di Ketuai Oleh Bapak Somad yang
beralamat di Dusun Tani Mukti Desa Desa Sukaraja Kecamatan Air Putih Kabupaten Batu
Bara, Bahwasanya Petani Padi yang berada di Desa Sukaraja Gagal Panen Selama 3
Musim.
Selanjutnya Kami terangkan bahwa Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk Keperluan melengkapi Administrasi.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Desa Sukaraja , 01 Maret 2023

MUHAMMAD RAFIQ
KECAMATAN AIR PUTIH
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470/ /SR-SR/2023
Nama : IBRAHIM
Nik : 1219031208500001
Tempat / Tgl Lahir : Sugaran Bayu, 12-08-1950
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Bangsa / Agama : Indonesia /Islam
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Dusun IV Desa Sukaraja
Kecamatan Air Putih
Kabupaten Batu Bara
Nama Tersebut Diatas Benar Penduduk Dusun IV Desa Sukaraja Kecamatan Air Putih
Kabupaten Batu Bara. Dan Benar Berdasarkan Keterangan Dari Nama Tersebut Diatas
Bahwasanya Bapak IBRAHIM Tersebut Tidak Pernah Menikah Lagi Sejak Istrinya
Meninggal Dunia Hingga Saat Ini.
bersangkutan untuk Keperluan melengkapi administrasi.
Desa Sukaraja , 02 Februari 2023

MUHAMMAD RAFIQ
KECAMATAN AIR PUTIH
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470/ /SR-SR/2023
Nama : MAT YAKUN

Nik : 12190303036700001
Tempat / Tgl Lahir : Sukaraja ,03 - 03 - 1967
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Tani Mukti Desa Sukaraja
Kecamatan Air Putih
Kabupaten Batu Bara
Berdasarkan KK (Kartu Keluarga) Nama tersebut diatas adalah Penduduk Dusun Tani Mukti
Desa Sukaraja Kecamatan Air Putih Kabupaten Batu Bara, dan nama tersebut di atas adalah
orang yang sama dengan nama MAT YAKUN Tempat / Tgl Lahir Sukaraja ,03 - 03 - 1967
Yang Tertera di KTP (Kartu Tanda Penduduk) dan Nama MAT YAKUN Tempat / Tgl Lahir
Lampung , 03 - 03 – 1967 Adalah orang yang sama.
Desa Sukaraja, 26 Januari 2023

MUHAMMAD RAFIQ
KECAMATAN AIR PUTIH
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470/ /SK-SR/2022
Nama : FATIMAH
Nik : 1219034507790002
Tempat / Tgl Lahir : Kuala Indah, 05-07-1979
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Kampung Dalam Desa Sukaraja
Kecamatan Air Putih – Kabupaten Batu Bara
Nama tersebut diatas benar Penduduk Dusun Kampung Dalam, Desa Sukaraja Kecamatan
Air Putih Kabupaten Batu Bara, Dan sepanjang pengamatan serta catatan yang ada pada
kami bahwasanya Benar Nama Tersebut di atas Adalah PETANI dan benar mempunyai
JETOR
bersangkutan untuk Keperluan melengkapi administrasi Pembelian Minyak Solar di SPBU.
Desa Sukaraja , 07 September 2022

MUHAMMAD RAFIQ
KECAMATAN AIR PUTIH
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470/ /SR-SR/2023
Nama : HELMI
Nik : 1219031702800002
Tempat / Tgl Lahir : Pemetang Jering , 17-02-1980
Alamat : Dusun Kelembis Desa Sukaraja
Nama tersebut diatas benar Penduduk Dusun kelembis , Desa Sukaraja Kecamatan Air Putih
Kabupaten Batu Bara, Selanjutnya diterangkan bahwa nama tersebut diatas ada mempunyai
usaha Pangkalan Gas Elpiji di Dusun Dusun Kelembis Desa Sukaraja Kecamatan Air Putih
Kabupaten Batu Bara
bersangkutan untuk Keperluan melengkapi administrasi .
Desa Sukaraja , 10 Januari 2023

MUHAMMAD RAFIQ
KECAMATAN AIR PUTIH
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470/ /SK-SR/2023

Jabatan : KEPALA DESA SUKARAJA

Nama : SITI AISYAH
Nik : 1219034407010007
Tempa / Tgl Lahir : Sukaraja, 04-07-2001
Universitas : Universitas Islam Negeri Sumatra Utara ( UINSU )
Jurusan : Fisika
Fakultas : Sains dan Teknologi
Semester : VII (Tujuh)
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswi
Alamat : Dusun III ( Kelembis ) Desa Sukaraja
Adalah anak kandung dari :

Ayah : Nama : MUHAMMAD ULEN
Nik : 1219033112600058
Tempat / Tgl Lahir : Sukaraja, 31-12-1960
Ibu : Nama : RUMITA

Nik : 1219035709680003
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Nama tersebut diatas benar Penduduk Dusun III ( Kelembis ) Desa Sukaraja Kecamatan Air Putih
Kabupaten Batu Bara dan berdasarkan Keterangan dari nama tersebut diatas bahwa nama tersebut
diatas berpenghasilan Perbulan Sebesar ± Rp. 3000.000 ( Tiga Juta Rupiah ).
Selanjutnya kami terangkan bahwa surat keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk keperluan melengkapi persyaratan Administrasi .
Demikian Surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya.

MUHAMMAD RAFIQ
KECAMATAN AIR PUTIH
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470/ 585 /SR-SR/2022
Nama : IRWANSYAH
Nik : 1219033001810003
Tempat / Tgl Lahir : Nanasiam,30-01-1981
Alamat : Dusun Kampung Dalam Desa Sukaraja
Nama tersebut diatas benar Penduduk Dusun Kampung Dalam Desa Sukaraja
Kecamatan Air Putih Kabupaten Batu Bara, Dan sepanjang pengamatan serta catatan yang
ada pada kami bahwasanya Benar Nama Tersebut di atas Adalah NELAYAN dan benar
mempunyai SAMPAN di kuala indah, untuk biaya Operasional Perhari 60 Liter Minyak Solar.
bersangkutan untuk Keperluan melengkapi administrasi Pembelian Minyak Solar di SPBU.
Desa Sukaraja , 20 Juli 2022

MUHAMMAD RAFIQ
KECAMATAN AIR PUTIH
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470/ /SR-SR/2022
Nama : INRA SILALAHI

NIK : 1901011801640003
Tempat /Tgl Lahir : Medan,18-01-1964
Bangsa/Agama : Indonesia /Kristen
Pekerjaan : Kepolisian Ri(POLRI)
Alamat : Dusun Kelembis, Desa Sukaraja
Kecamatan Air Putih – Batu Bara
Nama tersebut diatas benar Penduduk Dusun Kelembis, Desa Sukaraja Kecamatan Air
Putih Kabupaten Batu Bara. Dan nama tersebut diatas adalah orang yang sama Dengan
nama H. AGUS DIANSYAH HASIBUAN
Selanjutnya Kami terangkan bahwa Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepada
yang bersangkutan untuk Keperluan melengkapi administrasi.
Desa Sukaraja , 25 November 2022

MUHAMMAD RAFIQ
KECAMATAN AIR PUTIH
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470/ /SK-SR/2022
Nama : HALIMATUSSA DIAH

Nik : 1271115508700002
Tempa / Tgl Lahir : Medan , 15-08-1970
Alamat : Jl Jend Besar A Haris Nasution No 14 Lk V Medan
Kelurahan Pangkalan Mansyur
Kecamatan Medan Johor Kota Medan
Nama tersebut diatas berdasarkan KTP penduduk Dusun Jl Jend Besar A Haris Nasution No 14 Lk V
Medan Kelurahan Pangkalan Mansyur Kecamatan Medan Johor Kota Medan . Dan telah meninggal
Dunia pada hari Jumat tanggal 09 September 2022 Pukul 06.15 WIB di Rumah Sakit PRINGADI
MEDAN .
Selanjutnya kami Terangkan bahwa kami dari Pemerintah Desa Sukaraja Kecamatan Air Putih
Kabupaten Batu Bara Menerima Pemakaman Nama tersebut Diatas di pemakaman Muslim Dusun Bilal
Desa Sukaraja Kecamatan Air Putih Kabupaten Batu Bara .

MUHAMMAD RAFIQ
KECAMATAN AIR PUTIH
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470/ /SK-SR/2022
Benar telah dilakukan Penyedotan Parit Pembuangan yang berada di Dusun Kelembis Desa
Sukaraja Kecamatan Air Putih Kabupaten Batu Bara oleh Pihak Pemadam Kebakaran Kabupaten Batu
Bara dengan Mobil Damkar No Polisi Bk 8136 BB pada hari Sabtu Tanggal 07-Agustus-2021.

MUHAMMAD RAFIQ
KECAMATAN AIR PUTIH
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470/ /SK-SR/2022
NO NAMA NIK KETERANGAN

1 ZAINUDIN - -
2 ENI HERIYATI 1219035308680001 -
3 NILA WATI 1208236305700003 -
4 RIZAL MARWAN 35251008097500005 -
5 REZA PAHLEPI 2171102312780001 -
Menurut keterangan dari nama tersebut diatas ada mengurus Program PERONA pada tahun
2018 di Desa Sukaraja Kecamatan Air Putih Kabupaten Batu Bara.

MUHAMMAD RAFIQ
KECAMATAN AIR PUTIH
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470/ /SR-SR/2022
Nama : RAMLAH TANJUNG

Nik : 1108114301760001
Tempa / Tgl Lahir : Tanjung Tiram, 03-01-1976
Alamat : Dusun Padang Cukur Desa Sukaraja
Nama tersebut diatas benar Penduduk Dusun Padang Cukur Desa Sukaraja Kecamatan Air
Putih Kabupaten Batu Bara. Berdasarkan Keterangan Nama tersebut diatas bahwasanya
memiliki Usaha Ponsel Online Ramlah Tanjung dan penghasilan Sebulan sebesar
± Rp. 4000.000, yang terletak di Dusun Padang Cukur Desa Sukaraja Kecamatan Air Putih
Kabupaten Batu Bara
bersangkutan untuk Persyaratan Administrasi.
Desa Sukaraja , 06 April 2022

MUHAMMAD RAFIQ
KECAMATAN AIR PUTIH
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470/ 1324 /SR-SR/2022
Poin I :
Nama : MOSPER HARIANJA
Nik : 1219030404730003
Tempat / Tgl Lahir : Sukaraja /04-04-1973
Bangsa / Agama : Indonesia / Kristen
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dusun I (Perdamean), Desa Sukaraja
Poin II :
Nama : SARLINA BR SIREGAR
Nik : 1219036905790003
Tempat / Tgl Lahir : Sela Panjang /29-05-1979
Alamat : Dusun I (,Desa Sukaraja
Nama tersebut diatas adalah Penduduk Dusun Perdaeman, Desa Sukaraja Kecamatan Air
Putih Kabupaten Batu Bara pada point I dan II Adalah Pasangan Suami Istri Dan Benar
Penduduk Dusun I Berganti Nama Menjadi Nama Dusun Perdamean Desa Sukaraja
Kecamatan Air Putih Kabupaten Batu Bara .

MUHAMMAD RAFIQ
KECAMATAN AIR PUTIH
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470/ /SR-SR/2022
Poin I :
Nama : MISNAH
Nik : 1219037112650118
Alamat : Dusun IV (Kampung Dalam), Desa Sukaraja
Berdasarkan KK (Kartu Keluarga) Nama tersebut diatas adalah Penduduk Dusun IV

(Kampung Dalam), Desa Sukaraja Kecamatan Air Putih Kabupaten Batu Bara Dengan
Nomor Nik 1219037112650118 Yang Tertera Di KK (Kartu Keluarga) Adalah Orang Yang
Sama Dengan Nomor Nik 1219037112650085 Yang Tertera Di KTP (Kartu Tanda Penduduk)
Adalah Orang Yang Sama.
Desa Sukaraja , 28 Desember 2022

MUHAMMAD RAFIQ
KECAMATAN AIR PUTIH
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470/ /SR-SR/2022
Nama : ITA BR MANURUNG

NIK : -
Tempa / Tgl Lahir : -
Bangsa / Agama : Indonesia
Alamat : Dusun Perumnas, Desa Sukaraja
Nama tersebut diatas benar Berdomisili di Dusun Perumnas, Desa Sukaraja Kecamatan Air Putih,
Kabupaten Batu Bara. Dan benar nama tersebut diatas Memiliki Anak Yang Bernama GILANG Umur
16 Tahun yang telah meninggal dunia di Klinik OLOAN dan Selanjutnya Di bawah Ke RSUD BATU
BARA untuk di Makamkan.
bersangkutan untuk keperluan melengkapi Persyaratan Administrasi.

MUHAMMAD RAFIQ
KECAMATAN AIR PUTIH
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470/ /SR-SR/2022
Nama : TAMMY FAHAR NASUTION

Nik : 1219035410950002
Tempa / Tgl Lahir : Tebing Tinggi, 14-10-1995
Pekerjaan : Perangkat Desa
Alamat : Dusun IV ( Kampung Dalam ) Desa Sukaraja
Nama tersebut diatas benar Penduduk Dusun IV ( Kampung Dalam )Desa Sukaraja Kecamatan Air
Putih Kabupaten Batu Bara.
Selanjutnya dijelaskan bahwa nama tersebut diatas telah diijinkan Mengikuti Kegiatan Registrasi
Sosial Ekonomi ( REGSOSEK ) BPS Batu Bara.
Demikian Surat Keterangan ini diperbuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.
Desa Sukaraja, 28 September 2022

MUHAMMAD RAFIQ
KECAMATAN AIR PUTIH
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470/ /SR-SR/2021
Nama : WAHYUDI
NIK : 1219031203970002
Tempat / tgl lahir : Medan / 12-03-1997
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Alamat : Dusun IV Kampung Dalam, Desa Sukaraja
Kecamatan Air Putih, Kabupaten Batu Bara
Nama tersebut diatas benar Penduduk Dusun IV Kampung Dalam, Desa Sukaraja,
Kecamatan Air Putih, Kabupaten Batu Bara. Nama tersebut diatas benar warga kurang
mampu Penyandang DIFABEL.
Selanjutnya Kami terangkan bahwa Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepada
yang bersangkutan untuk memohon bantuan.

MUHAMMAD RAFIQ
Sukaraja, 24 September 2021
Nomor : Ist Kepada :
Bapak Yang terhormat
di –
Hal : Mohon Bantuan Tempat
Warga Difabel kurang mampu
Dengan Hormat
Pemerintah Desa Sukaraja dengan ini menerangkan :
Nama : WAHYUDI
NIK : 1219031203970002
Tempat / tgl lahir : Medan / 12-03-1997
Alamat : Dusun IV Kampung Dalam, Desa Sukaraja
Bahwa benar :
1. Benar nama tersebut penduduk Dusun Kampung Dalam Desa Sukaraja kecamatan Air
Putih kabupaten Batu Bara.
2. Nama tersebut adalah anak dari keluarga kurang mampu.
3. Benar nama tersebut penyandang DIFABEL.
Maka dari itu kami memohon kepada bapak/ ibu/ saudara/i, agar kiranya dapat
memberikan bantuannya. Oleh karena itu sebagaimana yang dimaksud dapat memberikan
bantuan tersebut kepada yang membawa surat ini.
Demikianlah surat permohonan ini diperbuat dengan sebenarnya, disampaikan kepada Bapak/
Ibu, atas bantuannya diucapkan terimakasihsemoga Allah melipatgandakan amal dan kebaikan
bapak, Amin...,ya robbal Alamin.
MUHAMMAD RAFIQ
KECAMATAN AIR PUTIH
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470/ /SR-SR/2021
Nama : MUHAMMAD INDRA GUNAWAN

NIK : 3603182711870007
Tempat / tgl lahir : Tebing Tinggi / 27-11-1987
Pekerjaan : Honorer
Alamat : Perumahan Indrapura City Blok R NO. 2
Dusun Kelembis, Desa Sukaraja
Nama tersebut diatas benar Penduduk Perumahan Indrapura City Blok R NO. 2, Dusun
Kelembis, Desa Sukaraja, Kecamatan Air Putih, Kabupaten Batu Bara.dan Berdasarkan keterangan
Nama tersebut diatas benar memiliki sebuah Rumah di Perumahan Indrapura City Blok R NO. 2.

MUHAMMAD RAFIQ
KECAMATAN AIR PUTIH
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470/ /SR-SR/2022
Nama : INDRA SUPRAPTO

Nik : 1206012508950002
Tempa / Tgl Lahir : Kabanjahe, 25-08-1995
Alamat : Perumahan Green City Dusun Kelembis
Desa Sukaraja Kecamatan Air Putih
Kabupaten Batu Bara
Nama tersebut diatas benar Penduduk Perumahan Green City Dusun Kelembis Desa
Sukaraja, Kecamatan Air Putih, Kabupaten Batu Bara. Dan berdasarkan dari Keterangan
Nama Tersebut diatas bahwa Nama Tersebut Tidak Bekerja.
Desa Sukaraja, 18 Oktober 2022

MUHAMMAD RAFIQ
KECAMATAN AIR PUTIH
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470/ /SR-SR/2022
Nama : ADRIAN PRANATA GULTOM

Nik : 1219031309050004
Tempa / Tgl Lahir : limau Sundai
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Alamat : Dusun Perdamean Desa Sukaraja
Nama tersebut diatas benar Penduduk Dusun Perdamean Desa Sukaraja, Kecamatan Air
Putih, Kabupaten Batu Bara. Dan sepanjang pengamatan serta catatan yang ada pada kami
bahwasannya Nama Tersebut diatas Lajang / Belum Pernah Menikah.
Desa Sukaraja, 06 April 2022

MUHAMMAD RAFIQ
KECAMATAN AIR PUTIH
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470/ 1301 /SR-SR/2020
Nama : HAIRUL
NIK : 1219031510850005
Tempat, tgl lahir : Sukaraja, 15-10-1985
Alamat : Dusun II(Padang Cukur)
Desa Sukaraja
Kecamatan Air Putih
Kabupaten Batu Bara
Nama tersebut diatas benar Penduduk Dusun II(Padang Cukur) Desa Sukaraja, Kecamatan Air Putih,
Kabupaten Batu Bara. Dan sepanjang pengamatan serta catatan yang ada pada kami bahwasannya
Nama Tersebut diatas Benar Anak Kandung, dan merupakan salah satu Ahli Waris Dari Almarhum
Kamaruddin yang telah meniggal dunia di Desa Sukaraja Berdasarkan surat kematian Nomor : 474.3/
1300 /SKM-SR/2020.
bersangkutan untuk keperluan melengkapi Persyaratan Administrasi pengambilan surat tanah di Bank
BRI .

KEPALA DESA S U K A R A J A
MUHAMMAD RAFIQ
KECAMATAN AIR PUTIH
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470/ /SR-SR/2022
Dengan menerangkan bahwa :
Nama lengkap : JALALUDIN

NIK : 1219032512650005
Tempat / Tgl Lahir : Simpang Gambus, 25-12-1965
Bangsa/Agama : Indonesia / Islam
Benar nama tersebut di atas penduduk Dusun Perumnas Desa Sukaraja Kecamatan Air Putih
Kabupaten Batu Bara. Dan Sepanjang pengamatan serta catatan yang ada pada kami bahwa nama
tersebut diatas Benar Rumah Kediamanya Telah Terbakar Pada Hari Sabtu, Tanggal 18-06-2022,
Pukul 19:00 di Dusun Perumnas Desa Sukaraja Kecamatan Air Putih Kabupaten Batu Bara.
Selanjutnya kami terangkan bahwa surat keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan
untuk keperluan melengkapi persyaratan Administrasi .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang berkepentingan untuk dapat
dipergunakan sebagai mana mestinya.

MUHAMMAD RAFI
KECAMATAN AIR PUTIH
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470/ /SR-SR/2022

Nama : SYAHRIL
NIK : 1219031708730007
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat / Tgl Lahir : Indrapura, 17-08-1973
Alamat : Dusun III Desa Titi Payung
Nama : SURATMI AYU

NIK : 1219036411810001
Tempat / Tgl Lahir : Indrapura, 24-11-1982
Alamat : Perumahan Gren city Blok. H No. 4 Desa Sukaraja
Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar penduduk Perumahan Gren city Blok. H No. 4 Desa
Sukaraja Kecamatan Air Putih Kabupaten Batu Bara . Dan Berdasarkan Surat Pernyataan Nikah
bahwasanya nama tersebut di atas benar telah menikah sirih Pada hari Minggu tanggal 17 Januari 2021
bertembat di perumahan grand city Desa Sukaraja Dengan Wali nikah atas nama Misran.
untuk keperluan melengkapi persyaratan Administrasi .

MUHAMMAD RAFIQ
KECAMATAN AIR PUTIH
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470/ /SR-SR/2022
Nama : RISNI
NIK : 1219035806810007
Tempat / Tgl Lahir : Sukaraja , 18-06-1981
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar penduduk Dusun III ( Kelembis Desa Sukaraja
Kecamatan Air Putih Kabupaten Batu Bara. Dan nama tersebut diatas benar memiliki sebidang tanah di
Dusun Kelembis Desa Sukaraja Kecamatan Air Putih Kabupaten Batu Bara dengan luas 480 m2. Dan
SPPT Pajak atas nama tersebut masih dalam pengurusan dan masih menggunakan SK SPPT atas Nama
OP DEMAK SIHOMBING berhubung masih dalam satu hamparan tanah.
untuk keperluan melengkapi persyaratan Administrasi pengurusan pengambilan surat Prona Tanah.
Desa Sukaraja , 11 Mei 2020

MUHAMMAD RAFI
SURAT KUASA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :ZULKIFLI NASUTION

NIK :1208231811830001
Jenis Kelamin : Laki Laki
Tempat / Tgl Lahir : Perdagangan 18-11-1983
Alamat : Dusun klembis Desa Sukaraja
Dengan ini memberi kuasa kepada istri saya yang bernama:
Nama Lengkap : MARLIAH HIDAYA TURRAHMI

Tempat/Tgl lahir : Sukaraja, 06-03-1988
Tempat Tinggal : Dusun VI Desa Sukaraja
Untuk pengambilan BPKB Sepeda motor di PT FIF GROUP Cabamg Kisaran, Dengan
Nomor Polisi BK 6691 OJ. An. SULISTIYANINGSIH.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
SULISTIYANINGSIH ARISETIAWAN
Sukaraja , 08 April 2020

DESA KEPALA DESA S U K A R A J A
MUHAMMAD RAFIQ
*Nb: Surat Ini Berlaku Selama Satu Minggu, Mulai Tanggal dikelurkannya Surat Ini
KECAMATAN AIR PUTIH
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470/ 1306 /SK-SR/2020
Jabatan : Kepala Desa Suka Raja
Nama : FAUZIAH
Tempat,Tgl Lahir : Suka Raja, 23-11-1989
Alamat : Dsn III (Perumnas) Desa Sukaraja
Nama tersebut diatas benar memiliki sebidang tanah yang terletak didusun III (Perumnas) Desa Suka
Raja Kec. Air Putih – Batu Bara yang Luasnya ± 1.735 M² dan belum memiliki SPPT PBB sendiri dan
masih dalam proses pembuatan dan masih Satu hamparan dengan SPPT PBB
No .12.21.140.014.007.0050-0 atas nama ABDUL MANAP / JANTAN
bersangkutkan untuk keperluan perlengkapan administrasi pengambilan Sertifikat Tanah di Kantor
Pertanahan Nasional Kisaran
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Desa Suka Raja , 28 Desember 2020

MUHAMMAD RAFIQ
KECAMATAN AIR PUTIH
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470/ /SK-SR/2021
Nama : LINTRI
Nik : 1219037011400005
Tempa / Tgl Lahir : Kampung Terjun, 30-11-1940
Alamat : Dusun Suka Rukun, Desa Sukaraja
Nama Tersebut Diatas Benar Penduduk Dusun Suka Rukun, Desa Sukaraja Kecamatan Air Putih,
Kabupaten Batu Bara, Dan Berdasarkan Surat Pernyataan Dari Nama Di Atas Pada Tanggal 19
Agustus 2021 Benar Bahwasaanya Tidak Bisa Mengikuti Perekaman E-KTP Berhung Dalam Keadaan
Sakit (Tidak Mampu Untuk Berjalan).
Selanjutnya Kami Terangkan Bahwa Surat Keterangan Ini Dibuat Dan Diberikan Kepada Yang
Bersangkutkan Untuk Keperluan Melengkapi Administrasi .

MUHAMMAD RAFIQ
KECAMATAN AIR PUTIH
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470/ /SK-SR/2021
Nama : ELLA KARTIKA

Nik : 1219056009960004
Tempa / Tgl Lahir : Sukaraja / 20-09-2096
Alamat : Dusun I Desa Petatal
Kecamatan Talawi – Kabupaten Batu Bara
Berdasarkan keterangan Nama Tersebut diatas, Orang Tua Kandung ( Ayah ) Telah meninggal Dunia
dan akan Di Wali kan dengan wawak nya yang Bernama :
Nama : PONIRAN
Nik : 1219030805580001
Tempa / Tgl Lahir : Tanah Gambus / 08-05-1958
Alamat : Dusun IV Desa Pematang Panjang
bersangkutkan untuk keperluan melengkapi Administrasi pendaftaran Nikah di KAU

MUHAMMAD RAFIQ
KECAMATAN AIR PUTIH
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470/ 606 /SK-SR/2022
Nama : IHSAN LUBIS

Nik : 1271142105630002
Tempa / Tgl Lahir : Sibolga / 21-05-1963
Alamat : Dusun Kampung Dalam, Desa Sukaraja
Nama tersebut diatas adalah benar memiliki seorang anak yang bernama :
Nama : MUHAMMAD FAHMI APRIZA LUBIS

Nik : 1219032904140006
Tempa / Tgl Lahir : Tebing Tinggi, 29-04-2014
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Nama tersebut diatas benar Penduduk Dusun Kampung Dalam Desa Sukaraja Kecamatan Air Putih
Kabupaten Batu Bara, Dan berdasarkan keterangan nama tersebut diatas bahwa anaknya tersebut
pernah mengalami musibah Jatuh dari tempat Tidur semenjak berumur ± 14 Bulan dan menyebabkan /
mengalami Patah Tulang pada Kaki kirinya
bersangkutkan untuk keperluan perlengkapan Administrasi Perobatan melalui BPJS di RS. Dokter
Sembiring Deli Tua.

MUHAMMAD RAFIQ
KECAMATAN AIR PUTIH
Jalan Meda
n – Kisaran Km.108 Kode Pos 21256
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470/ /SK-SR/2021
Nama : RAYFAN HIDAYAT LUBIS

Nik : 1271141409030003
Tempa / Tgl Lahir : Desa Sukaraja / 14-09-2003
Pekerjaan : Pelajar
Adalah Anak Kandung dari :
Nama : IHSAN LUBIS

Nik : 1271142105630002
Tempa / Tgl Lahir : Sibolga / 21-05-1963
Nama tersebut diatas benar Penduduk Dusun Kampung Dalam, Desa Sukaraja Kecamatan Air Putih,
Kabupaten Batu Bara, Dan berdasarkan keterangan nama tersebut diatas tidak memiliki SPT.
bersangkutkan untuk keperluan perlengkapan administrasi pendaftaran di Universitas Sumatra Utara.

MUHAMMAD RAFIQ
KECAMATAN AIR PUTIH
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470/ /SK-SR/2021
Nama : ROIDA OMPUSUNGGU

Nik : 1219034311590002
Tempa / Tgl Lahir : Muara / 03-11-1959
Bangsa / Agama : Indonesia /Kristen
Pekerjaan : ( Pegawai Negeri Sipil ) PNS
Alamat : Dusun Padang Cukur, Desa Sukaraja
Nama tersebut diatas benar memiliki sebidang tanah yang terletak di dusun Padang Cukur, Desa Suka
Raja Kecamatan Air Putih, Kabupaten Batu Bara yang Luasnya ± 194,25 M² dan belum memiliki SPPT
PBB sendiri dan masih dalam proses pembuatan dan masih Satu Hamparan dengan SPPT PBB No
12.21.140.014.008.0069-0 atas nama ALM. JONAR NAINGGOLAN , adalah Suami atas Nama tersebut
diatas.
Pertanahan Nasional Kisaran.
Desa Suka Raja , 16 Februari 2021

MUHAMMAD RAFIQ
KECAMATAN AIR PUTIH
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470/ /SK-SR/2022
Nama : PITA LUMBAN RAJA

Nik : -
Tempa / Tgl Lahir : -
Bangsa / Agama : -
Pekerjaan : -
Alamat : -
Berdasarkan Nama di KK (Kartu Keluarga) Rospita Nainggolan, Berbeda dengan di KTP (Kartu Tanda
Penduduk) nama tersebut PITA LUMBAN RAJA adalah benar Orang Yang Sama.
bersangkutkan untuk keperluan perlengkapan Administrasi.

MUHAMMAD RAFIQ
KECAMATAN AIR PUTIH
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470/ /SK-SR/2021
Nama : RAHMADSYAH
Tempat /Tgl Lahir : Medan, 30-11-1962
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Kec. Air Putih – Kab. Batu Bara
NIK : 1219033011620008
Nama : ROSITA
Tempat /Tgl Lahir : Sukaraja, 11-08-1970
NIK : 1219035108700001
Nama tersebut diatas benar memiliki sebidang tanah yang terletak di dusun Padang Cukur Desa Suka
Raja Kec. Air Putih – Batu Bara yang Luasnya ± 192,66 M² dan belum memiliki SPPT PBB sendiri
dan masih dalam proses pembuatan
bersangkutkan untuk keperluan perlengkapan administrasi
Desa Suka Raja , 24 November 2021

MUHAMMAD RAFIQ
KECAMATAN AIR PUTIH
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470/ 76 /SK-SR/2021
Nama : MARLINA WATI BR SIREGAR

Tempat,Tgl Lahir : Simpang Serdang, 05-05-1982
Nik : 1219034505820007
Alamat : Dsn VI Desa Sukaraja
Nama tersebut diatas benar memiliki sebidang tanah yang terletak di dusun VI (Suka Rukun) Desa
Suka Raja Kec. Air Putih – Batu Bara yang Luasnya ± 296 M² dan belum memiliki SPPT PBB sendiri
dan masih dalam proses pembuatan, dan masih Satu hamparan dengan SPPT PBB
No .12.21.140.014.004.0265-0 atas nama AMAT MARJO
Pertanahan Nasional Kisaran
Desa Suka Raja , 26 Januari 2021

MUHAMMAD RAFIQ
KECAMATAN AIR PUTIH
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470/ /SR-SR/2017
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : BUDIONO
Pekerjaan : Kepala Desa Sukaraja
Tempat tinggal : Dsn V ( Suka Rukun ) Desa Sukaraja
Kec.Air Putih Kab.Batu Bara
Dengan ini Memberi Ijin Kepada :
Nama : SITI HASANAH

Bagsan / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Aparat Desa
Tempat tinggal : Dusun III ( Kelembis ) Desa Sukaraja
Kec.Air Putih Kab.Batu Bara
Untuk mengikuti Menjadi Petugas Sensus Ekonomi UMB Dan UMK di Kabupaten Batu Bara .

BUDIONO
KECAMATAN AIR PUTIH
Sukaraja, 1 Agustus 2020

Nomor : 140/ /SR/VIII/2020 Kepada Yth.
Sifat : Penting Sdr. Amri
Lamp : - di –
Hal : SURAT TEGURAN Tempat
Kepala Desa Sukaraja memandang perlu memgeluarkan surat teguran kepada :

Nama : AMRI
Jabatan : Kepala Dusun III Kelembis Desa Sukaraja
Atas Pelanggaran berupa disiplin perangkat desa :
4. Telah mencemarkan nama baik Kepala Desa Sukaraja karena mengaku sebagai Kepala
Desa untuk mengelabui warga pendatang
5. Menyembunyikan wanita lain yang masih terikat pernikahan sirih dengan pria lain
6. Sering membuat kebijakan tanpa kordinasi dengan Kepala Desa sebagai atasan atau
pimpinannya
7. Selalu bersikap arogan dan tidak mampu menyelesaikan permasalahan yang terjadi
pada warga dusunnya
Sesuai dengan Undang – Undang Republik Indonesia No. 6 Tahun 2014 Tentang Desa pasal
51, Jika Perangkat Desa melanggar larangan sebagaimana dimaksud dalam pasal 51 dapat
dikenai sanksi administratif berupa teguran lisan dan/atau teguran tertulis ( Pasal 52 ayat 1 )
Dengan diterbitkannya surat teguran ini, diharapkan yang bersangkutan akan lebih
bertanggung jawab, mengerti dan menyadari apa yang telah dilakukannya.
Surat teguran ini berlaku untuk selama seminggu sejak surat ini diterbitkan, apabila yang
bersangkutan melakukan kesalahan yang sama atau lebih berat sebelum masa berlaku surat
peringatan ini habis dapat dikenakan sanksi yang lebih berat.
MUHAMMAD RAFIQ
KECAMATAN AIR PUTIH
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470/ /SR-SR/2020

Nama : RONALDO MANURUNG

Nomor Kartu Keluarga : 1219031911070113
Nomor Induk Kependudukan : 1219032610020004
Alamat : Dusun Perdamean, Desa Sukaraja
Kecamatan Air Putih
Kabupaten Batu Bara
Nama Oraang Tua / Wali : MANIHAR MANURUNG

Pekerjaan : Petani
Nama tersebut diatas benar penduduk Desa Sukaraja, Kecamatan Air Putih, Kabupaten Batu Bara dan
Sudah Terdaftar dalam Data base Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Batu Bara Pada 24
Oktober 2012.
Selanjutnya surat keterangan ini di buat dan diberiikan kepada yang bersangkutan untuk keperluan
melengkapi persyaratan admnistrasi .

MUHAMMAD RAFIQ
KECAMATAN AIR PUTIH
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470/ 428 /SK-SR/2022

Nama lengkap : RIDHAINI
NIK : 1219034909620004
Tempat / tgl lahir : Medan, 09-09-1963
Alamat : Dusun Kelembis, Desa Sukaraja
Nama tersebut diatas benar penduduk Dusun Kelembis, Desa Sukaraja, Kecamatan Air
Putih, Kabupaten Batu Bara, dengan ini menerangkan bahwa RIDAINI dengan Tanggal lahir
09-09-1962 Adalah orang yang Sama Yang Tercatat di dalam passport dengan Nama
RIDHAINI.
Selanjutnya surat keterangan ini di buat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
keperluan melengkapi persyaratan Administrasi Ibadah Haji .
Desa Sukaraja, 28 April 2022

MUHAMMAD RAFIQ
KECAMATAN AIR PUTIH
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470/ /SK-SR/2021

Nama lengkap : JUMENDI SITORUS
NIK : 1219030808570002
Tempat / tgl lahir : Tanah Tinggi, 13-06-1969
Pekerjaan : Petani
Nama tersebut diatas adalah benar penduduk Dusun Padang Cukur, Desa Sukaraja, Kecamatan Air
Putih, Kabupaten Batu Bara, dengan ini menerangkan bahwa JUMENDI SITORUS No NIK
1219030808570002 Adalah orang yang sama dengan Nama JUMEN SITORUS.
Selanjutnya surat keterangan ini di buat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk keperluan
melengkapi persyaratan Administrasi.

MUHAMMAD RAFIQ
KECAMATAN AIR PUTIH
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470/ /SR-SR/2020

Nama lengkap : JATUDUN SITINJAK
Tempat / tgl lahir : Tapanuli Utara, 08-08-1957
Pekerjaan : Petani
Kecamatan Air Putih
Kabupaten Batu Bara
NIK : 1219030808570002
Putih, Kabupaten Batu Bara, Adalah orang yang sama dengan Nama J SITINJAK di Surat
Penyerahan Tanah, dengan Nomor Surat 590/15/SPT/1997. Dikeluarkan Di Desa Sukaraja Pada
Tanggal 20 Maret 1997.

MUHAMMAD RAFIQ
KECAMATAN AIR PUTIH
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470/ 136 /SR-SR/2021

Nama : FOLMAN HOTMANGASI SIHALOHO
NIK : 1219030502810002
Tempat/Tgl Lahir : Sukaraja, 05-02-1981
Alamat ; Dusun II (Padang Cukur), Desa Sukaraja
Nama tersebut diatas adalah benar penduduk Dusun II (Padang Cukur), Desa Sukaraja, Kecamatan Air
Putih, Kabupaten Batu Bara, Adalah orang yang sama dengan Nama :
Nama : FOLMAN HOTMANGASI SIHALOHO

NIK : 1407030502800007
Jenis Kelamnin : Laki – Laki
Alamat : Dusun II (Padang Cukur), Desa Sukaraja
Dan nama tersebut mendapat Bantuan Sosial Tunai Tahap 10 dengan nomor BST
1219030502810002A.
melengkapi persyaratan Administrasi Pengambilan BST di Kantor Pos.

MUHAMMAD RAFIQ
KECAMATAN AIR PUTIH
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470/ /SR-SR/2020

Nama lengkap : BILMAR PANJAITAN
Pekerjaan : Petani/ Pekebun
Kecamatan Air Putih
Kabupaten Batu Bara
NIK : 1219031304470001
Putih, Kabupaten Batu Bara, Adalah orang yang sama dengan Nama B. PANJAITAN di Surat
Penyerahan Ganti Rugi Tanah Tanggal 23 Maret 1987.

MUHAMMAD RAFIQ
KECAMATAN AIR PUTIH
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470/ /SR-AP/2022
Nama : RUSLI
NIK : 1219030105750005
Tempat / Tgl Lahir : Sukaraja / 01-05-1975
Alamat : Dusun IV ( Kampung Dalam ), Desa Sukaraja,
Kecamatan Air Putih - Kabupaten Batu Bara
Nama tersebut diatas adalah benar penduduk Dusun IV ( Kampung Dalam ), Desa Sukaraja,
Kecamatan Air Putih, Kabupaten Batu Bara. Dan berdasarkan Keterangan Nama tersebut diatas benar
Mempunyai Sebuah SAMPAN di Kuala Indah, Untuk biaya Oprasional perhari 60 Liter Minyak Solar.
melengkapi persyaratan Admnistrasi Pembelian Minyak Solar di SPBU.
Desa Sukaraja, 14 September 2022

MUHAMMAD RAFIQ
KECAMATAN AIR PUTIH
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470/ /SR-SR/2020
Nama : ABIDIN SIAHAAN

NIK : 1219030711690003
Bangsa / Agama : Indonesia / Kristen Protestan
Alamat : Dusun I ( Perdamean ), Desa Sukaraja,
Nama tersebut diatas adalah benar penduduk Dusun I ( Perdamean ), Desa Sukaraja, Kecamatan Air
Putih, Kabupaten Batu Bara. Dan berdasarkan Keterangan Nama tersebut diatas benar Mempunyai
Sebuah JETOR di Dusun I ( Perdamean ), Untuk biaya Oprasional perhari 20 Liter Minyak Solar.
melengkapi persyaratan Admnistrasi Pembelian Minyak Solar di SPBU.
Desa Sukaraja, 11 NOVEMBER 2020

MUHAMMAD RAFIQ
KECAMATAN AIR PUTIH
Sukaraja, 12 november 2020

Nomor : 470/ /SK-SR/2020 Kepada Yth,
Sifat : Penting Bapak Camat Air Putih
Lampiran :Berkas Kab. Batu Bara
Perihal : Pengiriman Data Calon Penerima
Bantuan Modal Usaha Bagi Lansia di
Produktif Tempat
Nama : ADNAN
NIK : 1219033112580046
Alamat : Dusun III (Kelembis), Desa Sukaraja,
Nama tersebut diatas adalah benar penduduk Dusun III (Kelembis), Desa Sukaraja, Kecamatan Air
Putih, Kabupaten Batu Bara. Dan Benar Nama Tersebut diatas merupakan warga lansia. Untuk
Memenuhi kebutuhan sehari hari beliau memiliki usaha menjual ikan.
Sehubungan dengan hal tersebut di atas dengan ini kami mengajukan proposal permohanan
bantuan modal usaha bagi Lansia Produktif Kepada Bapak Kepala Dinas Sosial Kabupaten Batu Bara
agar dapat kiranya memberikan bantuan Kepada nama tersebut dan agar dapat direalisasikan
secepatnya.
Demikian Surat Permohonan ini kami buat dengan sebenarnya, atas perhatian Bapak kami
Ucapkan Terimakasih.
MUHAMMAD RAFIQ
Sehubungan dengan Surat Dinas Nomor : 470/2351/DS/IX/22020, tanggal 30 September 2020
Perihal Permohonan Data Calon Penerima Bantuan Modal Usaha Bagi Lansia Produktif, Maka
bersama ini kami sampaikan Usulan Nama Bantuan Bagi Lansia Produktif Desa Sukaraja (data
terlampir).
Demikian Surat ini disampaikan diucapkan Terima Kasih.
MUHAMMAD RAFIQ
KECAMATAN AIR PUTIH
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470/ /SR-SR/2017

N a m a : BUDIONO
Nama : MUHAMMAD TEGAR BIN SUBUR

NIK : -
Tempat / Tgl Lahir : Jakarta, 12-09-2004
Pekerjaan : Belum Bekerja
Alamat : Tanjung Priok Jakarta
Nama tersebut diatas benar penduduk Jakarta dan benar selamah ini tinggal bersama Neneknya
selamah ± 4 bulan di Dsn Suka Tani Desa Sukaraja Kec. Air Putih Kab Batu Bara Propinsi Sumatera
Utara.
Selanjutnya kami terangankan bahwa Surat Keterangan ini kami buat dan kami berikan kepada yang
bersangkutan sebagai Surat keterangan jalan karena akan pulang ke daerah Asalnya Jakarta.

BUDIONO
KECAMATAN AIR PUTIH
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470/ /SR-SR/2022

Nama : RUSMAN
NIK : 1219033112590069
Tempat / Tgl Lahir : Pematang Jering, 31-12-1959
Kecamatan Air Putih
Kabupaten Batu Bara
Nama : SABARIA
NIK : 1219037012610002
Kecamatan Air Putih
Kabupaten Batu Bara
Nama tersebut diatas adalah benar penduduk Dusun Kelembis Desa Sukaraja Kecamatan Air Putih
Kabupaten Batu Bara . Dan sepanjang pengamatan serta catatan yang ada pada kami bahwasannya
Benar nama tersebut adalah pasangan suami istri yang SAH.
Selanjutnya kami terangkan surat ketrangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
keperluan melengkapi persyaratan administrasi Jasa Raharja.

MUHAMMAD RAFIQ
KECAMATAN AIR PUTIH
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470/ /SR-SR/2021
Nama Lengkap : RIBUT

Nik : 1219033112520047
Tempat, tanggal lahir : Sukaraja , 31-12-1952
Tempat Tinggal : Dusun III Desa Sukaraja
Nama tersebut diatas benar penduduk Dusun III Desa Sukaraja Kecamatan Air Putih Kabupaten Batu
Bara. Dan sepanjang pengamatan serta catatan yang ada pada kami bahwasanya nama tersebut diatas
mendapat Bantuan Sosial Tunai (BST) Nomor Tahap 10 BST 1219033112520047A nama tersebut
diatas Sedang Pergi Merantau . Dan tidak bisa untuk mengambil dana Bantuan Sosial Tunai (BST),
untuk itu yang akan mengambil Dana tersebut adalah Istrinya yang bernama :
Nama : JARNI
Nik : 1219034707630003
Tempat/Tanggal Lahir : Sukaraja, 07-07-1963
Bangsa/Agama : Indonesia/ Islam
Alamat : Dusun III Desa Sukaraja

MUHAMMAD RAFIQ
KECAMATAN AIR PUTIH
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470/ 1261 /SK-SR/2020
Nama Lengkap : ERIK CAPES BUHORI

Nik : 1219030609901001
Tempat, tanggal lahir : Sugaran , 06-09-1990
Tempat Tinggal : Dusun IV (Kampung Dalam) Desa Sukaraja
Nama tersebut diatas benar penduduk Dusun IV (Kampung Dalam) Desa Sukaraja Kecamatan Air
Putih Kabupaten Batu Bara. Dan sepanjang pengamatan serta catatan yang ada pada kami bahwasanya
nama tersebut diatas mendapat Bantuan Sosial Tunai (BST) Nomor Tahap 9 BST
12190306099010019, nama tersebut diatas Sedang Pergi bekerja, dan tidak bisa untuk mengambil dana
Bantuan Sosial Tunai (BST), untuk itu yang akan mengambil Dana tersebut adalah Istrinya yang
bernama :
Nama : FITRIANI
Nik : 1219036401960003
Bangsa/Agama : Indonesia/ Islam
Alamat : Dusun IV (Kampung Dalam)Desa Sukaraja

MUHAMMAD RAFIQ
KECAMATAN AIR PUTIH
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470/ 126 /SK-SR/2020
I. Nama Lengkap : YUSIYANDI

Nik : 1219030608880003
Tempat, tanggal lahir : Pematang siantar, 06-08-1988
Pekerjaan : Karyawan swasta
Tempat Tinggal : Dusun VI (Suka Tani) Desa Sukaraja
Nama tersebut diatas benar penduduk Dusun VI (Suka Tani) Desa Sukaraja Kecamatan Air Putih
Kabupaten Batu Bara. Dan sepanjang pengamatan serta catatan yang ada pada kami bahwasanya nama
tersebut diatas mendapat Bantuan Sosial Tunai (BST) Nomor Tahap 9 BST 12190306088800039,
nama tersebut diatas Sedang Pergi bekerja, dan tidak bisa untuk mengambil dana Bantuan Sosial Tunai
(BST), untuk itu yang akan mengambil Dana tersebut adalah Istrinya yang bernama :
II. Nama :
LENI MARIANA
Nik :
1219034107930034
Jenis Kelamin :
Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir :
Sukaraja, 13-12-1992
Bangsa/Agama :
Indonesia/ Islam
Pekerjaan :
Ibu Rumah Tangga
Alamat :
Dusun VI (Suka Tani) Desa Sukaraja
Selanjutnya Kami Terangkan Bahwa Nama pada poin yang kedua adalah orang yang sama dengan
Nama LENI MARIANA, Nik: 1219035312920002 pada kartu keluarga No: 1219031008150003.

MUHAMMAD RAFIQ
KECAMATAN AIR PUTIH
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470/ /SR-SR/2020

Nama : SUPARNO
NIK : 1219030101580005
Tempat/Tgl Lahir : Tanjung Kubah , 01-01-1958
Alamat ; Dusun IV ( Bilal ) Desa Sukaraja
Nama tersebut diatas benar penduduk Dusun IV ( Bilal ) Desa Sukaraja Kecamatan Air Putih
Kabupaten Batu Bara . Dan Sepanjang pengamatan serta catatan yang ada pada kami bahwasanya
nama tersebut diatas Mendapat Bantuan Sosial Tunai ( BST ) dengan Nomor BST
12190301015800059 nama tersebut diatas Sedang Dalam Bekerja ( Merantau ) . Dan tidak bisa
untuk mengambil dana Bantuan Sosial Tunai ( BST ) untuk itu yang akan mengambil Dana tersebut
adalah Istrinya dari nama tersebut diatas Yang bernama :
Nama : ITA
NIK : 1219034201630001
Tempat/Tgl Lahir : Aek Loba , 02-01-1963
Alamat ; Dusun IV ( Bilal ) Desa Sukaraja
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya .

MUHAMMAD RAFIQ
KECAMATAN AIR PUTIH
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470/ /SR-SR/2021

Nama : MISDI
NIK : 1219030311760001
Tempat/Tgl Lahir : Sukaraja , 03-11-1976
Alamat ; Dusun VI Desa Sukaraja
Nama tersebut diatas benar penduduk Dusun VI Desa Sukaraja Kecamatan Air Putih Kabupaten Batu
Bara . Dan Sepanjang pengamatan serta catatan yang ada pada kami bahwasanya nama tersebut diatas
Mendapat Bantuan Sosial Tunai ( BST ) dengan Nomor BST Tahap 10 1219030311760001A nama
tersebut diatas Sedang Dalam Bekerja ( Merantau ) . Dan tidak bisa untuk mengambil dana Bantuan
Sosial Tunai ( BST ) untuk itu yang akan mengambil Dana tersebut adalah Anaknya dari nama
tersebut diatas Yang bernama :
Nama : BILQIS NUR RIZKY

NIK : 1219036305120004
Tempat/Tgl Lahir : Batu Bara, 23-05-2012
Alamat ; Dusun VI Desa Sukaraja

MUHAMMAD RAFIQ
KECAMATAN AIR PUTIH
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470/ 131 /SR-SR/2021

Nama : SUGIATNO
NIK : 1219030203700003
Tempat/Tgl Lahir : Jawa Tengah , 02-03-1970
Alamat ; Dusun III Desa Sukaraja
Mendapat Bantuan Sosial Tunai ( BST ) dengan Nomor BST Tahap 10, 1219030203700003A nama
Nama : NILA KINARTI

NIK : 1219037009990002

MUHAMMAD RAFIQ
KECAMATAN AIR PUTIH
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470/ 131 /SR-SR/2021

Nama : SUKIRMAN
NIK : 1219030809690004
Tempat/Tgl Lahir : TANAH TINGGI, 08-09-1969
Alamat ; Dusun Suka Rukun Desa Sukaraja
Nama tersebut diatas benar penduduk Dusun Suka Rukun Desa Sukaraja Kecamatan Air Putih
nama tersebut diatas Mendapat Bantuan Sosial Tunai ( BST ) dengan Nomor BST Tahap 10,
1219030809690004A nama tersebut diatas Sedang Dalam Bekerja ( Merantau ) . Dan tidak bisa
adalah Anaknya dari nama tersebut diatas Yang bernama :
Nama : NILA KINARTI

NIK : 1219037009990002

MUHAMMAD RAFIQ
KECAMATAN AIR PUTIH
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470/ 132 /SR-SR/2021

Nama : JHON PETRUS SIBARANI

NIK : 1407022909790003
Tempat/Tgl Lahir : Bagan Siapi api , 27-09-1979
Alamat ; Dusun Perumnas Desa Sukaraja
Nama tersebut diatas benar penduduk Dusun Perumnas Desa Sukaraja Kecamatan Air Putih
nama tersebut diatas Mendapat Bantuan Sosial Tunai ( BST ) dengan Nomor BST Tahap 10,
1407022909790003A nama tersebut diatas Sedang Dalam Bekerja ( Merantau ) . Dan tidak bisa
adalah Anaknya dari nama tersebut diatas Yang bernama :
Nama : YESIKAMELVANIA BR SIBARANI

NIK : 1219035506060001

MUHAMMAD RAFIQ
KECAMATAN AIR PUTIH
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470/ 133 /SR-SR/2021

Nama : RESBINE BR SAMOSIR

NIK : 1219037005500002
Tempat/Tgl Lahir : Tanah Itam Ilir , 30-05-1950
Alamat ; Dusun I Desa Sukaraja
Nama tersebut diatas benar penduduk Dusun I Desa Sukaraja Kecamatan Air Putih Kabupaten Batu
Mendapat Bantuan Sosial Tunai ( BST ) dengan Nomor BST Tahap 10, 1219037005500002A nama
Nama : YESIKAMELVANIA BR SIBARANI

NIK : 1219035506060001

MUHAMMAD RAFIQ
KECAMATAN AIR PUTIH
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470/ /SR-SR/2020

Nama : SOPYAN
NIK : 1219030510750006
Tempat/Tgl Lahir : Sukaraja ,05-10-1975
Alamat ; Dusun V (Suka Rukun) Desa Sukaraja
Nama tersebut diatas benar penduduk Dusun V (Suka Rukun) Desa Sukaraja Kecamatan Air Putih
12190305107500069, Tahap 9.Selanjutnya Kami terangkan bahwa nama tersebut diatas Sedang
Bekerja, Dan tidak bisa untuk mengambil dana Bantuan Sosial Tunai ( BST ) untuk itu yang akan
mengambil Dana tersebut adalah Istrinya dari nama tersebut diatas Yang bernama :
Nama : SUPINI
NIK : 1219034501820003
Tempat/Tgl Lahir : Tanah Tinggi, 05-01-1982

MUHAMMAD RAFIQ
KECAMATAN AIR PUTIH
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470/ /SR-SR/2021

Nama : SYAMSUDDIN LUBIS

NIK : 1219032209540002
Tempat/Tgl Lahir : Tebing Tinggi ,22-09-1954
Alamat ; Dusun VI (Tani Mukti) Desa Sukaraja
Nama tersebut diatas benar penduduk Dusun VI (Tani Mukti) Desa Sukaraja Kecamatan Air Putih
nama tersebut diatas Mendapat Bantuan Sosial Tunai ( BST ) Tahap V dan VI dengan Nomor BST
1219032209540002W, Selanjutnya Kami terangkan bahwa nama tersebut diatas Sedang Bekerja, Dan
tidak bisa untuk mengambil dana Bantuan Sosial Tunai ( BST ) untuk itu yang akan mengambil Dana
tersebut adalah Istrinya dari nama tersebut diatas Yang bernama :
Nama : MUSIKEM
NIK : 1219035010600005
Tempat/Tgl Lahir : SUKARAJA, 10-10-1960
Alamat : Dusun VI (Tani Mukti) Desa Sukaraja

MUHAMMAD RAFIQ
KECAMATAN AIR PUTIH
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470/ /SR-SR/2020

Nama : RUDIONO
NIK : 1219032001880001
Tempat/Tgl Lahir : Tanah Tinggi ,20-01-1988
Nama tersebut diatas benar penduduk Dusun V (Suka Rukun) Desa Sukaraja Kecamatan Air Putih
12190320018800019, Tahap 9.Selanjutnya Kami terangkan bahwa nama tersebut diatas Sedang
Bekerja, Dan tidak bisa untuk mengambil dana Bantuan Sosial Tunai ( BST ) untuk itu yang akan
mengambil Dana tersebut adalah Istrinya dari nama tersebut diatas Yang bernama :
Nama : NUR ASNI

NIK : 1219036107890002

MUHAMMAD RAFIQ
KECAMATAN AIR PUTIH
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470/ 1247 /SR-SR/2020

Nama : SURONO
NIK : 1219031501800003
Tempat/Tgl Lahir : Tanjung Balai ,15-01-1980
Alamat ; Dusun IV Desa Sukaraja
Nama tersebut diatas benar penduduk Dusun IV yang sudah pindah ke Dusun Suka Rukun Desa
Sukaraja Kecamatan Air Putih Kabupaten Batu Bara. Nama tersebut adalah orang yang sama dengan
SURONO, Nik:1219031501800006, yang Mendapat Bantuan Sosial Tunai ( BST ) dengan Nomor
BST 12190315018000069, tahap 9. Dan selanjutnya kami terangkan nama tersebut diatas Sedang
Dalam Bekerja ( Merantau ), Dan tidak bisa untuk mengambil dana Bantuan Sosial Tunai ( BST )
tersebut, untuk itu yang akan mengambil adalah Istri dari nama tersebut diatas Yang bernama :
Nama : NURAINI GULTOM

NIK : 1219036009810001
Tempat/Tgl Lahir : Pematang Siantar, 20-09-181
Alamat ; Dusun IV, Desa Sukaraja

KEPALA DESA SU KARAJA
MUHAMMAD RAFIQ
KECAMATAN AIR PUTIH
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470/ 1253 /SR-SR/2020

Nama : NENENG DAHLIA

NIK : 1219036710940002
Tempat/Tgl Lahir : Sei Rampah ,27-10-1994
Alamat ; Dusun III (Kelembis) Desa Sukaraja
Nama tersebut diatas benar penduduk Dusun III (Kelembis) Desa Sukaraja Kecamatan Air Putih
Kabupaten Batu Bara. Nama tersebut Mendapat Bantuan Sosial Tunai ( BST ) dengan Nomor BST
12190367109400029, tahap 9. Dan selanjutnya kami terangkan nama tersebut diatas Sedang tidak
ditempat, Dan tidak bisa untuk mengambil dana Bantuan Sosial Tunai ( BST ) tersebut, untuk itu yang
akan mengambil adalah suami dari nama tersebut diatas Yang bernama :
Nama : HERMIADI
NIK : 1219032010830001
Tempat/Tgl Lahir : Pane Raya, 20-10-1983
Alamat ; Dusun III (Kelembis) , Desa Sukaraja

MUHAMMAD RAFIQ
KECAMATAN AIR PUTIH
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470/ 1254 /SR-SR/2020

Nama : YASMIANTO
NIK : 1219030508720004
Alamat ; Dusun Suka Rukun Desa Sukaraja
Nama tersebut diatas benar penduduk Dusun Suka Rukun Desa Sukaraja Kecamatan Air Putih
ditempat, Dan tidak bisa untuk mengambil dana Bantuan Sosial Tunai ( BST ) tersebut, untuk itu yang
akan mengambil adalah anak dari nama tersebut diatas Yang bernama :
Nama : MUTIARA DEWI

NIK : 1219036909040001
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Alamat ; Dusun Suka Rukun , Desa Sukaraja

MUHAMMAD RAFIQ
KECAMATAN AIR PUTIH
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470/ 1255 /SR-SR/2020

Nama : MARTINUS NAINGGOLAN

NIK : 1219030610820007
Tempat/Tgl Lahir : Ambon ,06-10-1982
Alamat ; Dusun III (Perumnas) Desa Sukaraja
Nama tersebut diatas benar penduduk Dusun III (Perumnas) Desa Sukaraja Kecamatan Air Putih
ditempat (merantau), Dan tidak bisa untuk mengambil dana Bantuan Sosial Tunai ( BST ) tersebut,
untuk itu yang akan mengambil adalah istri dari nama tersebut diatas Yang bernama :
Nama : LINA SARAGI

NIK : 1219034905800005
Tempat/Tgl Lahir : Siarsama, 09-05-1980
Alamat ; Dusun III (Perumnas), Desa Sukaraja

MUHAMMAD RAFIQ
KECAMATAN AIR PUTIH
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470/ 1256 /SR-SR/2020

Nama : LEGIMUN
NIK : 1219030107390010
Tempat/Tgl Lahir : Sipare-Pare,01-07-1939
Alamat ; Dusun VI (Suka Tani) Desa Sukaraja
Nama tersebut diatas benar penduduk Dusun VI (Suka Tani), Desa Sukaraja Kecamatan Air Putih
12190301073900109, tahap 9. Dan selanjutnya kami terangkan nama tersebut diatas Sedang Sakit,
Dan tidak bisa untuk mengambil dana Bantuan Sosial Tunai ( BST ) tersebut, untuk itu yang akan
mengambil adalah istri dari nama tersebut diatas Yang bernama :
Nama : RUMINI
NIK : 1219034107490021
Alamat ; Dusun VI (Suka Tani),, Desa Sukaraja

MUHAMMAD RAFIQ
KECAMATAN AIR PUTIH
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470/ 1248 /SR-SR/2020

Nama : TIAMSA BR SITUMORANG

NIK : 1219037112460020
Tempat/Tgl Lahir : Tapanuli Utara ,31-12-1946
Bangsa / Agama : Indonesia/ Katholik
Alamat ; Dusun II (Padang Cukur) Desa Sukaraja
Nama tersebut diatas benar penduduk Dusun II (Padang Cukur), Desa Sukaraja Kecamatan Air Putih
Kabupaten Batu Bara .Nama tersebut adalah orang yang sama dengan TIAMSA BR SITUMORANG,
Nik: 1219037012460002, yang Mendapat Bantuan Sosial Tunai ( BST ) dengan Nomor BST
12190370124600029 tahap 9.
Selanjutnya surat keterangan ini dibuat dan diberikan pada yang bersangkutan untuk keperluan
pengambilan dana Bantuan Langsung Tunai (BST).

MUHAMMAD RAFIQ

KECAMATAN AIR PUTIH
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470/ 1252 /SR-SR/2020

Nama : MAHARANI
NIK : 1219034402820006
Bangsa / Agama : Indonesia/ Islam
Pekerjaan : Pedagang
Alamat ; Dusun III (Kelembis) Desa Sukaraja
Nama tersebut diatas benar penduduk Dusun III (Kelembis), Desa Sukaraja Kecamatan Air Putih
Kabupaten Batu Bara .Nama tersebut adalah orang yang sama dengan MAHARANI, Nik:
1219034402820005, yang Mendapat Bantuan Sosial Tunai ( BST ) dengan Nomor BST
12190344028200059 tahap 9.
Selanjutnya surat keterangan ini dibuat dan diberikan pada yang bersangkutan untuk keperluan
pengambilan dana Bantuan Langsung Tunai (BST).

MUHAMMAD RAFIQ

KECAMATAN AIR PUTIH
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470/ 1234 /SR-SR/2020

Nama : AMRI ARDIANTO

NIK : 1219031305790002
Tempat/Tgl Lahir : Medan , 13-05-1979
Alamat ; Dusun III (Perumnas) Desa Sukaraja
Nama tersebut diatas benar penduduk Dusun III (Perumnas) Desa Sukaraja Kecamatan Air Putih
12190313057900029 nama tersebut diatas Sedang Dalam Bekerja . Dan tidak bisa untuk mengambil
dana Bantuan Sosial Tunai ( BST ) untuk itu yang akan mengambil Dana tersebut adalah Ibuya dari
nama tersebut diatas Yang bernama :
Nama : ADRIANA SINAGA

NIK : 1219034605570002
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Alamat ; Dusun III (Perumnas), Desa Sukaraja

MUHAMMAD RAFIQ

KECAMATAN AIR PUTIH
SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / /SK-SR/2020
Yang Bertanda tangan dibawah ini :
Dengan ini Menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : MISNAH

N I K : 1219037112740007
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Tempat / Tanggal lahir : GAMBUS LAUT , 31-12-1974
Bangsa / Agama : INDONESIA/ISLAM
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Alamat : DUSUN III ( PERUMNAS )
DESA SUKARAJA
KECAMATAN AIR PUTIH
KABUPATEN BATU BARA
Nama tersebut diatas benar penduduk Dusun III ( PERUMNAS ), Desa Sukaraja, Kecamatan
Air Putih, Kabupaten Batu Bara. Dan benar Nama tersebut di atas bahwa No Niknya yang ada di KTP
1219037112740007 Dan di surat pemberitahuan BST dengan No Niknya 1219037112740026 adalah
sama.
bersangkutan untuk keperluan melengkapi Persyaratan Administrasi untuk pengambilan Bantuan Sosial
Tunai ( BST ) tahap 8.
Demikian surat keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan
seperlunya .

MUHAMMAD RAFIQ

KECAMATAN AIR PUTIH
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470/ /SR-SR/2016
N a m a : B U D I O N O
Nama : YAN KURNIAWAN

NIK : 1219031604830006
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Tempat / Tgl Lahir : SUKARAJA , 16-04-1963
Bangsa / Agama : INDONESIA / ISLAM
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Alamat : DUSUN IV DESA SUKARAJA
KECAMATAN AIR PUTIH
KABUPATEN BATU BARA
Nama tersebut diatas benar penduduk Dusun IV Desa Sukaraja Kecamatan Air Putih Kabupaten Batu
Bara. Dan berdasarkan keterangan dari nama tersebut diatas bahwasannya nama tersebut diatas telah
membeli sidang tanah dari saudara IKHSANUL HAKIM yang terletak di Dusun IV Desa Sukaraja
Kecamatan Air Putih kabupaten Batu Bara dengan Luas ±800 M2 ( Delapan Ratus Meter Persegih ) .
Adapun batas –batas dan ukuran tanah tersebut sebagai berikut :
Utara berbatas dengan tanah yang Diusahai : Parman 80 Meter

Selatan berbatas dengan tanah yang diusahai : Herwan / Herwin 80 Meter
Barat berbatas dengan tanah yang diusahai : Yusli 10 Meter
Timur berbatas dengan tanah yang diusahai : Jalan Desa 10 Meter
Selanjutnya kami terangkan bahwa surat keterangan ini dibuat dan di berikan kepada yang
bersangkutan untuk keperluan melengkapi persyaratan Administrasi Pengurusan Pajak Tanah atas
nama tersebut diatas .

B U D I O N O

KECAMATAN AIR PUTIH
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470/ /SK-SR/2020
Nama : SURATMI AYU

NIK : 1219036411810001
Tempat, tgl lahir : Indrapura, 24-11-1982
Alamat : Perumahan Green City Blok H No 4
Dusun III ( Kelembis ), Desa Sukaraja
Nama tersebut diatas benar penduduk Perumahan Green City Blok H No 4 Dusun III ( Kelembis ),
Desa Sukaraja, Kecamatan Air Putih, Kabupaten Batu Bara. Dan sepanjang pengamatan serta catatan
yang ada pada kami nama tersebut diatas benar Penyandang Disabilitas Fisik Tuna Daksa ( Kaki
Sebelah Tidak Ada ).
untuk keperluan melengkapi persyaratan Administrasi untuk Mendapatkan Bantuan Modal Usaha.

MUHAMMAD RAFIQ

KECAMATAN AIR PUTIH
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470/ 1009 /SR-SR/2020
1. Nama Lengkap : MARTI

NIK : 1219035605660004
Tempat, tanggal lahir : MEDAN/ 16-05-1966
Tempat Tinggal : Dusun IV, Desa Sukaraja
Kecamatan Air Putih
Kabupaten Batu Bara
2. Nama Lengkap : WENNY SILITONGA

NIK : 1219034307950001
Tempat, tanggal lahir : Medan , 03-07-1995
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Tempat Tinggal : Dusun IV, Desa Sukaraja
Kecamatan Air Putih
Kabupaten Batu Bara
Nama tersebut diatas benar penduduk Dusun IV Desa Sukaraja Kecamatan Air Putih Kabupaten Batu
Bara,Dengan ini menerangkan bahwa Nama-nama tersebut diatas adalah Ahli Waris dari Almarhum
HOTMAN SILITONGA yang meninggal dunia pada tanggal 22 Oktober 2020 di rumah kediamannya
di desa sukaraja kecamatan air putih kabupaten Batu Bara berdasarkan Surat kematian Nomor : 474.3/
1008 /SKM-SR/2020, Dan Tidak ada lagi Ahli Waris lain dengan status atau cara lain yang
menimbulkan hubungan mewarisi apapun dengan pewaris Almarhum.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Desa Sukaraja , 27 Oktober 2020

MUHAMMAD RAFIQ

KECAMATAN AIR PUTIH
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470/ /SR-SR/2020
1. Nama Lengkap : SEGER

NIK : 1219033112540050
Tempat, tanggal lahir : Sukaraja , 31-12-1954
Pekerjaan : Petani
Tempat Tinggal : Dusun Tani Mukti, Desa Sukaraja
Kecamatan Air Putih
Kabupaten Batu Bara
Nama tersebut diatas adalah suami dari :
2. Nama Lengkap : RUSMINI

NIK :1219037112600049
Tempat, tanggal lahir : Perbaungan , 31-12-1960
Tempat Tinggal : Dusun Tani Mukti, Desa Sukaraja
Kecamatan Air Putih
Kabupaten Batu Bara
Surat keterangan ini dibuat dan diberikan untuk keperluan melengkapi persyaratan administrasi untuk
pengambilan Uang Langsung Tunai (BST) atas nama RUSMINI, Karena nama yang bersangkutan
tidak dapat mengambil disebabkan karena sakit .


KECAMATAN AIR PUTIH
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470/ /SK-SR/2021
Dengan ini menerangkan bahwa Desa Sukaraja Kecamatan Air Putih Kabupaten Batu Bara pa da saat
ini masih bersetatus AMAN untuk Kasus Pandemi Virus COVID-19.
Desa Sukaraja, 18 Maret 2021

MUHAMMAD RAFIQ

KECAMATAN AIR PUTIH
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470/ /SK-SR/2020
Dengan ini menerangkan bahwa , PERSATUAN BULU TANGKIS GANESHA ,Benar berada di Desa
Sukaraja Kecamatan Air Putih Kabupaten Batu Bara .

MUHAMMAD RAFIQ

KECAMATAN AIR PUTIH
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470/ /SR-SR/2016
Kepala Desa Sukaraja Kecamatan Air Putih Kabupaten Batu Bara dengan ini menerangkan bahwa ,
Harga Pasaran tanah di Desa Sukaraja Kecamatan Air Putih Kabupaten Batu Bara berkisar ±
250.000,00 Sampai 300.000,00 Permeter .

B U D I O N O

KECAMATAN AIR PUTIH
Sukaraja , 05 Februari 2016

Nomor : 470/76/SR/2016 Kepada Yth :
Hal : Balasan Pengumuman Kepala Badan Pertanahan Nasional
Republik Indonesia
Di
Kisaran
Dengan ini menerangkan :
Bahwa Selama Pengumuman berlangsung dengan nomor 061/300.6-0710/I/2015 tanggal
29 Januari 2015 tidak ada gugatan dan keberatan dari pihak manapun atas tanah seluas ±
812 M2 ( Delapan ratus Dua Belas Meter Persegi ) yang terletak di Dusun IV Desa Sukaraja
Kecamatan Air Putih Kabupaten Batu Bara sesuai dengan Surat Keterangan Tanah
Nomor 593/74/SKT-SR/ 2014 tertanggal 18-11-2014 terdaftar atas nama ZAINAL ABIDIN.
Demikian Surat Balasan ini diperbuat dengan sebenarnya dan atas perhatian dan kerja samanya
yang baik kami ucapkan terima kasih.
B U D I O N O
S URAT PERNYATAAN TALAK

Kami yang betanda tangan dibawah ini :
1. Nama Lengkap : YUSRI

Umur : 39 Tahun
2. Nama Lengkap : RATMI SARI

Umur : 30 Tahun
Pekerjaan : Ibu RumahTangga
Kecamatan Air Putih
Kabupaten Batu Bara
Bahwa Kami (Point 1,2) benar telah menjatuhkan Talak 3 secara Kekeluargaan pada tanggal 1
Oktobert 2011.
Demikian Surat Pernyataan Talak ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada rekayasa ataupun
kebohongan dan jika suatu hari nanti terdapat unsur kebohongan maka kami besedia dituntut secara
hukum yang berlaku diNegara Republik Indonesia.
Kami Yang Membuat Pernyataan,
YUSRI RATMI SARI
Saksi-saksi Tanda Tangan
1. SUNAR ( )
2. M.SAMIN ( ) Desa Sukaraja ,03 Oktober 2011
S UW A R N O

KECAMATAN AIR PUTIH
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470/ /SR-SR/2016
Nama Lengkap : MANSUR BASRI

Umur : 48 Tahun
Pekerjaan : Karyawan
Tempat Tinggal : Dusun III Desa Sukaraja
Kecamatan Air Putih
Kabupaten Batu Bara
Bara. Dan benar telah meninggal Dunia pada :
Hari / Tanggal : Minggu / 29 Mei 2016

Pukul : 22.00 WIB
Tempat : RS Herna Tebing Tinggi
Selanjutnya Kami terangkan bahwa nama tersebut diatas adalah benar Suami dari :
N a m a : MARIANI
U m u r : 44 tahun
Tempat Tinggal : Dsn III Desa Sukaraja
Kecamatan Air Putih
Kabupaten Batu Bara

B U D I O N O

KECAMATAN AIR PUTIH
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470/ /SR-SR/2016
1. Nama : RIZKY AMANDA NURFADILLAH 2. Nama : KHAIRUM NURUL AZMI

Tempat/Tgl lahir : Sukaraja , 11-06-2003 Tempat /Tgl Lahir: Sukaraja , 11-03-2006
Bangsa/Agama : Indonesia/Islam Bangsa/Agama : Indonesia /Islam
Pekerjaan : Pelajar Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Dusun III Desa Sukaraja Alamat : Dusun III Desa Sukaraja
1
2. Nama : MUHAMMAD AIDIL HABIBI 3. Nama : ANDRIAN KHAIR

Tempat/Tgl lahir : Sukaraja , 13-09-2010 Tempat /Tgl Lahir: Tebing Tinggi , 30-06-2014
Bangsa/Agama : Indonesia/Islam Bangsa/Agama : Indonesia /Islam
Pekerjaan : Pelajar Pekerjaan : Ikut Orang Tua
Alamat : Dusun III Desa Sukaraja Alamat : Dusun III Desa Sukaraja
1
Nama tersebut Diatas benar Penduduk Dusun III Desa Sukaraja Kecamatan Air Putih Kabupaten Batu
Bara . Dan nama tersebut diatas benar tinggal di rumah Kekek nya yang bernama PAIMAN yang
beralamat di dusun III Desa Sukaraja kecamatan Air Putih Kabupaten Batu Bara semenjak Kecil dan
sampai sekarang .
untuk keperluan melengkapi Administrasi .

B U D I O N O

KECAMATAN AIR PUTIH
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470/ /SR-SR/2015
Nama : ZULKARNAIN SINULINGGA

Tempat, tgl lahir : 46 TAHUN
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : DUSUN III DESA SUKARAJA
KECAMATAN AIR PUTIH
KABUPATEN BATU BARA
Datang melapor kepada kami bahwa nama tersebut diatas berdasarkan pernyataannya ada memiliki
harta bersama dengan mantan Istrinya yang bernama NELTA PERANGIN-ANGIN antara lain sebagai
berikut :
1. Sebidang tanah dengan ukuran 7 M x 11 M yang terletak didusun III Desa Sukaraja
2. 1 (Satu) Unit Mobil Suzuki Karimun Estilo thn 2008 Warna Kuning BK 150 VI
3. 1 (Satu) Unit Sepeda motor Mio Suol warnah merah
4. Uang muka pembayaran rumah didusun VI senilai Rp.20.000.000,-
5. 1 (Satu) Set Kursi Sofa
6. 2 (Dua) Unit lemari hias merk Calarfix
7. 1 (Satu) Set Meja makan merk Calarfix
8. 1 (Satu) Unit mesin Cuci merk sharp
9. 1 (Satu) Unit kulkas merl National
untuk keperluan melengkapi Administrasi gugatan perceraian di Pengadilan Agama Kisaran. .
Desa Sukaraja , 01 Juni 2015

B U D I O N O

KECAMATAN AIR PUTIH
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470/ 154 /SR-SR/2015

Nama Lengkap : HARMARIJAL SIREGAR
Tempat/Tanggal lahir : Tanah Gambus , 11-04-1976
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Tempat Tinggal : Dusun Kelembis Desa Sukaraja
Kecamatan Air Putih
Kabupaten Batu Bara
Nama tersebut diatas benar penduduk Dusun Kelembis Desa Sukaraja Kecamatan air Putih Kabupaten
Batu Bara . Dan Nama tersebut diatas benar mempunyai tanggungan seorang istri Yang bernama :
Nama Lengkap : AFRINA SANTI

Tempat / Tgla lahir : Sukaraja , 25-04-1981
Bangsa Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Guru
dan 3 ( Tiga ) Orang anak yang bernama :
1. Nama Lengkap : VIONY YULI HARTIWI SIREGAR

Tempat / Tgla lahir : Tanah Gambus , 25-07-2003
Pekerjaan : Pelajar
Kecamatan Air Putih – Batu bara
2. Nama Lengkap : NAZRI AL AZHARI
Tempat / Tgla lahir : Tanah Gambus , 16-11-2006
Pekerjaan : Pelajar
3. Nama Lengkap : RIDHO AL AZAR
Tempat / Tgla lahir : Batu Bara , 20-02-2009
Selanjutnya Kami terangkan bahwa Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan untuk keperluan Melengkapi
Persayaratan Administrasi .

B U D I O N O

KECAMATAN AIR PUTIH
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470/ 349 /SK-SR/2021
Nama Lengkap : DAHLIA BR TAMBA

Tempat/Tanggal lahir : Sukaraja , 09-05-1990
Tempat Tinggal : Dusun Perumnas Desa Sukaraja
Kecamatan Air Putih
Kabupaten Batu Bara
Nama tersebut diatas benar penduduk Dusun Perumnas Desa Sukaraja Kecamatan air Putih Kabupaten
Batu Bara , Dan Nama tersebut diatas benar anak kandung dari pasangan suami istri dari :
Suami :
Nama : AGIEN TAMBA

Tempat / Tanggal lahir : Toba Magodung , 31-12-1949
Bangsa Agama : Indonesia / Kristen
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Nik : 1219033112490008
Alamat : Dusun Peerumnas Desa Sukaraja
Istri :
Nama : SURAIDA BR MANIK

Tempat / Tgla lahir : Bahorok , 31-12-1954
Bangsa Agama : Indonesia / Kristen
Nik : 1219037112540018
Alamat : Dusun Perumnas Desa Sukaraja
Selanjutnya Kami terangkan bahwa Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan untuk keperluan
Melengkapi Persayaratan Administrasi Pengurusa Kartu Keluarga .

MUHAMMAD RAFIQ

KECAMATAN AIR PUTIH
SURAT KETERANGAN
Nomor :470/ /SK-SR/2015
CV.NUSANTARA benar berdomisili di Dusun III Desa Sukaraja Kecamatan Air Putih
Kabupaten Batu Bara atau tepatnya dijalan Lintas Sumatera Medan – Kisaran KM 108.
Sepanjang Pengetahuan dan laporan yang Kami terima CV.NUSANTARA dikelolah

dan diusahai oleh Sdr.MUSLIM
Sukaraja, 28 Juli 2014

BUDIONO

KECAMATAN AIR PUTIH
Sehubungan dengan surat dari Kepala Kantor Statistik Kabupaten Batu Bara Nomor :
12192.018 perihal rekrutmen Calon petugas Pemutakhiran Basis Data Terpadu 2015 ( PBDT 2015 ) .
Maka berikut kami kirimkan nama-nama calon Petugas Pencacah Lapagan ( PCL ) dan Calon
Petugas Pemeriksa Lapangan ( PML ) dari Desa Sukaraja Kecamatan Air Putih kabupaten Batu Bara .
1. NURHABIBI
2. SITI HASANAH
Demikian surat kami sampaikan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih .
B U D I O N O

KECAMATAN AIR PUTIH
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470/ /SK-SR/2020
Nama Lengkap : MUHARJO

Nik : 1219030107450028
Tempat, tanggal lahir : Purbolinggo, 01-07-1945
Tempat Tinggal : Dusun Kampung Dalam, Desa Sukaraja
Nama tersebut diatas benar penduduk Dusun Kampung Dalam, Desa Sukaraja, Kecamatan Air Putih
Kabupaten Batu Bara. Dan berdasarkan keterangan nama tersebut diatas bahwasanya Kartu Tanda
Penduduk ( KTP ) masih dalam pengurusan di Capil.
Selanjutnya Kami terangkan bahwa surat keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk keperluan melengkapi persyaratan Administrasi.

MUHAMMAD RAFIQ
KECAMATAN AIR PUTIH
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470/ /SR-SR/2022

1. Nama : USMAN
Tempat / tgl lahir : TANAH GAMBUS , 02-03-1954
KECAMATAN AIR PUTIH
KABUPETAN BATU BARA
2. Nama : SANIYEM
KECAMATAN AIR PUTIH
KABUPETAN BATU BARA
Nama tersebut diatas adalah benar penduduk Dusun IV Desa Sukaraja Kecamatan Air Putih
Kabupaten Batu Bara, Menerangkan bahwa nama tersebut diatas pada Point 1 dan point 2 benar
pasangan suami istri yang mana Sosial Ekonominya kurang mampu. surat keterangan ini dipergunakan
untuk Mengurangi daya Lampu Rumah .

MUHAMMAD RAFIQ
KECAMATAN AIR PUTIH
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470/ 457 /SR-SR/2020

1. Nama : AMRIN
KECAMATAN AIR PUTIH
KABUPETAN BATU BARA
2. Nama : SANIYEM
KECAMATAN AIR PUTIH
KABUPETAN BATU BARA
Nama tersebut diatas adalah benar penduduk Dusun IV Desa Sukaraja Kecamatan Air Putih
Kabupaten Batu Bara, Menerangkan bahwa nama tersebut diatas pada Point 1 dan point 2 benar
pasangan suami istri yang mana Sosial Ekonominya Kurang Mampu. Surat keterangan ini
dipergunakan untuk memohon Subsidi Pembayaran biaya Lampu Rumah .

MUHAMMAD RAFIQ
KECAMATAN AIR PUTIH
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470/ /SR-SR/2020

1. Nama Lengkap : ANDOS RAVILLO NABABAN
Tempat, tanggal lahir : Sempung Polling , 09-05-1985
Pekerjaan : Wiaswasta
Tempat Tinggal : Desa Sempung Polling
Kecamatan Lae Parira – Kabupaten Dairi
2. Nama Lengkap : RAWATI SARAGI

Tempat, tanggal lahir : Siarsam, 09-03-1984
Bangsa / Agama : Indonesia/Kristen
Tempat Tinggal : Dusun Perumnas, Desa Sukaraja
Nama Pada poin yang kedua diatas adalah benar penduduk Dusun III (Perumnas) Desa Sukaraja
Kecamatan Air Putih Kabupaten Batu Bara, Menerangkan bahwa nama tersebut diatas pada Point 1 dan
point 2 benar pasangan suami istri yang sudah menikah menurut Agama KRISTEN pada tanggal 27
November 2019 diberkati oleh Pdt. FANDRY H SIMATUPANG ,STh. Surat keterangan ini diberikan
dan dipergunakan untuk melengkapi persyaratan administrasi .

MUHAMMAD RAFIQ
KECAMATAN AIR PUTIH
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470/ /SK-SR/2020

1. Nama Lengkap : MUHARJO
Tempat, tanggal lahir : Purbolinggo, 01-07-1945
2. Nama Lengkap : SUKARMI

Tempat, tanggal lahir : Aras, 15-04-1976
Nama tersebut diatas adalah benar penduduk Dusun Kampung Dalam, Desa Sukaraja Kecamatan Air
Putih, Kabupaten Batu Bara, Menerangkan bahwa nama tersebut diatas pada Point 1 dan point 2 benar
Pasangan Suami Istri yang sudah menikah menurut Agama ISLAM pada tanggal 29 November 2001,
dan telah memberikan keterangan kepada kami bahwa buku Nikahnya Hilang Terkena Banjir, dan
Surat keterangan ini diberikan dan dipergunakan untuk melengkapi persyaratan Administrasi .

MUHAMMAD RAFIQ
KECAMATAN AIR PUTIH
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470/ /SK-SR/2022

1. Nama Lengkap : USMAN
Tempat, tanggal lahir : Sukaraja, 31/12/1967
Tempat Tinggal : Dusun Bilal, Desa Sukaraja
2. Nama Lengkap : BADRIAH

Tempat, tanggal lahir : Sukaraja, 31/12/1965
Tempat Tinggal : Dusun Bilal, Desa Sukaraja
Nama tersebut diatas adalah benar penduduk Dusun Bilal, Desa Sukaraja Kecamatan Air Putih,
Kabupaten Batu Bara, Menerangkan bahwa nama tersebut diatas Benar bertempat tinggal di dusun IV
Desa sukaraja, dan benar bahwa dusun bilal Pemekaran Dari Dusun IV Desa Sukaraja , dan Surat
keterangan ini diberikan dan dipergunakan untuk melengkapi persyaratan Administrasi .

MUHAMMAD RAFIQ
KECAMATAN AIR PUTIH
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470/ /SK-SR/2021

1. Nama Lengkap : ADIL
Pekerjaan : Wirasawta
Tempat Tinggal : Dusun V (Suka Rukun), Desa Sukaraja
2. Nama Lengkap : YATMI ARSI

Tempat Tinggal : Dusun V (Suka Rukun), Desa Sukaraja
Nama tersebut diatas adalah benar penduduk Dusun V (Suka Rukun), Desa Sukaraja Kecamatan Air
Putih, Kabupaten Batu Bara, Menerangkan bahwa nama tersebut diatas pada Point 1 dan point 2 benar
Pasangan Suami Istri yang sudah menikah menurut Agama ISLAM dan telah memberikan keterangan
kepada kami bahwa buku Nikahnya Hilang, dan Surat keterangan ini diberikan dan dipergunakan untuk
melengkapi persyaratan Administrasi .

MUHAMMAD RAFIQ
KECAMATAN AIR PUTIH
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470/ /SR-SR/2020
Nama : LINDA BATU BARA

NIK : 1219037112580077
Menerangkan :
1. Nama tersebut diatas adalah benar penduduk Dusun Perumnas, Desa Sukaraja, Kec. Air Putih,
Kab. Batu Bara
2. Selanjutnya kami terangkan bahwa nama tersebut diatas benar telah meninggal dunia pada :
Hari : Selasa
Tanggal : 29-04-2018
Tempat : Rumah
Disebabkan : Sakit

MUHAMMAD RAFIQ

KECAMATAN AIR PUTIH
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470/ /SK-SR/2021
Nama : ZAINAL ABIDIN PULUNGAN

NIK : 1219033112520036
Tempat / tgl lahir : SUKARAJA , 07-05-1950
Alamat : DUSUN II (PADANG CUKUR), DESA SUKARAJA
KECAMATAN AIR PUTIH
KABUPATEN BATU BARA
Nama tersebut diatas adalah Benar Penduduk Dusun II (Padang Cukur) Desa Sukaraja Kecamatan Air
Putih Kabupaten Batu Bara, sepanjang pengamatan serta catatan yang ada pada kami bahwa nama
tersebut diatas adalah orang yang sama dengan :
Nama : JAINAL ABIDIN

NIK : 1219033112520036
Tempat / tgl lahir : SUKARAJA, 07-05-1952
Alamat : DUSUN II (PADANG CUKUR), DESA SUKARAJA
KECAMATAN AIR PUTIH
KABUPATEN BATU BARA
bersangkutan untuk keperluan melengkapi Persyaratan Aministrasi.

MUHAMMAD RAFIQ

KECAMATAN AIR PUTIH
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470/ /SR-SR/2015
1. Nama : BUYUNG ALI PURBA

Tempat / tgl lahir : SILAU MERAWAN , 09-10-1961
Alamat : DUSUN III DESA SUKARAJA
KECAMATAN AIR PUTIH
KABUPETAN BATU BARA
Nama tersebut diatas adalah Benar Penduduk Dusun III Desa Sukaraja Kecamatan Air Putih Kabupaten
Batu Bara . dan nama tersebut diatas BUYUNG ALI PURBA adalah benar Kepala Keluarga yang
mengurus BPJS dimana Anak Kandungnya TANISA BR PURBA saat ini sedang sakit , dan sedang
dirawat di Rumah Sakit Erna Tebing Tinggi yang perlu pertologan medis secepatnya .
Selanjutnya Kami terangkan bahwa Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan untuk keperluan
administrasi untuk Mengaktifkan kartu BPJS .

B U D I O N O

KECAMATAN AIR PUTIH
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470/ /SR-SR/2020
Nama : MISNA
NIK : 1219037112740007
Tempat / tgl lahir : Gambus Laut , 31-12-1974
Alamat : Dusun III (Perumnas) Desa Sukaraja
Kecamatan Air Putih
Kabupaten Batu Bara
Nama tersebut diatas adalah Benar Penduduk Dusun III ( Perumnas ) Desa Sukaraja Kecamatan Air
Putih Kabupaten Batu Bara . Berdasarkan Kartu KK( KARTU KELUARGA ),dan KTP nama tersebut
diatas dengan surat Pemberitahuan dari Kantor Pos yang bernama MISNA adalah orang yang sama .
bersangkutan untuk keperluan melengkapi Persyaratan Aministrasi .

MUHAMMAD RAFIQ

KECAMATAN AIR PUTIH
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470/ /SK-SR/2021
Nama : MHD. NANDA SAHEB ALI

NIK : 1219031504970004
Tempat, tgl lahir : Sukaraja, 15-04-1997
Pekerjaan : Belum / Tidak Bekerja
Alamat : Dusun II ( Padang Cukur ), Desa Sukaraja
Nama tersebut diatas benar Penduduk Dusun II ( Padang Cukur ) Desa Sukaraja Kecamatan Air Putih
Kabupaten Batu Bara dan sepanjang pengamatan serta catatan yang ada pada kami bahwasannya Nama
Tersebut diatas Benar Belum Pernah Menikah.
bersangkutan untuk keperluan melengkapi Persyaratan Administrasi .
Desa Sukaraja, 23 Maret 2021

MUHAMMAD RAFIQ
KECAMATAN AIR PUTIH
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470/ /SR-SR/2020
Nama : MUHAMMAD FAHMI APRIZAL LUBIS

Jenis Kelamin : Laki - laki
Tempat / tgl lahir : Tebing Tinggi
Pekerjaan : Tidak / Belum Bekerja
Alamat : Desa Tanah Tinggi
Kecamatan Air Putih
Kabupaten Batu Bara
Nama tersebut diatas adalah Benar Penduduk Desa Tanah Tinggi Kecamatan Air Putih
Kabupaten Batu Bara . Dan nama tersebut diatas benar telah meninggal Dunia pada Tanggal
28 Desember 2010 di Medan . dan nama tersebut diatas benar mempunyai / Menguasai sebidang tanah
Sawah berukuran ± 10 Rante yang terletak di Dusun I ( Perdamean ) Desa Sukaraja Kecamatan Air
Putih Kabupaten Batu Bara .
bersangkutan untuk keperluan melengkapi Persyaratan Administrasi Pengurusan Surat Laporan
Kehilangan Ke Polres .

B U D I O N O
KECAMATAN AIR PUTIH
SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / /SK-SR/2020
Nama Lengkap : ANDRIANI SITORUS

Nik : 1208214108830001
Tempat / Tanggal lahir : Perdagangan, 01-08-1983
Alamat : Dusun II ( Padang Cukur ) Desa Sukaraja
Kecamatan Air Puih, Kabupaten Batu Bara
Berdasarkan Data di KTP Nama Tersebut diatas benar Penduduk Dusun II ( Padang Cukur ) Desa
Sukaraja, Kecamatan Air Putih Kabupaten Batu Bara. Dan benar adalah orang yang sama dengan
Nama NADRIANI Sesuai dengan No Kartu Keluarga 1219030509180015
Demikian surat keterangan ini kami perbuat untuk identitas yang sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya .

MUHAMMAD RAFIQ
KECAMATAN AIR PUTIH
SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / /SK-SR/2020
Nama Lengkap : DWI UTARI

Tempat / Tanggal lahir : Sukaraja, 18-04-1993
Alamat : Dusun III Desa Sukaraja
Kec. Air Putih - Kab. Batu Bara
Nama Tersebut diatas benar Penduduk Dusun III Desa Sukaraja Kecamatan Air Putih
Kabupaten Batu Bara . Dan Sepanjang Pengamatan Serta Catatan Yang Ada pada kami Bahwasannya
Nama tersebut diatas Mendapat Bantuan Sosial Tunai (BST) Dengan Nomor Tahap II BST
12190358049500031 nama tersebut diatas Sedang Tidak Berada di Tempat. Dan tidak bisa untuk
mengambil Dana Bantuan Sosial tunai (BST) Untuk itu yang akan mengambil Dana tersebut adalah
Suami dari nama tersebut diatas yang bernama :
Nama : DIMAS NUGRAHA MULIA

NIK : 1219031507940006
Perkerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun III, Desa Sukaraja
Demikian surat keterangan ini kami perbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya .
Desa Sukaraja , 11 JUNI 2020

MUHAMMAD RAFIQ
KECAMATAN AIR PUTIH
SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / /SK-SR/2016
N a m a : BUDIONO
Nama Lengkap : JARIDEN SITINJAK

Tempat / Tanggal lahir : Simarpinggan, 11-11-1956
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Dusun II Desa Sukaraja
Kecamatan Air Putih
Kabupaten Batu Bara
Nama Tersebut diatas benar Penduduk Dusun II Desa Sukaraja Kecamatan Air Putih
Kabupaten Batu Bara, dan benar memiliki susunan Keluarga :
NO NAMA Tempat, Tgl Lahir L/P Ket

1. ROSPITA HARIANJA Sukaraja, 30-08-1957 P Isteri
2. - - - -
bersangkutan untuk keperluan melengkapi Persyaratan Administrasi kepengurusan Pensiunan .
seperlunya .

BUDIONO
KECAMATAN AIR PUTIH
SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / /SK-SR/2016
Dengan ini Menerangkan bahwa Pada hari Sabtu tanggal Delapan Agustus tahun Dua ribu Dua puluh
telah dilakukan pendistribusian Gas Elpiji 3 Kg (Subsidi) kepada masyarakat desa Sukaraja kecamatan
Air Putih kabupaten Batu Bara oleh pangkalan Tarmiji Desa Sukaraja.
Adapun pendistribusian Gas Elpiji 3Kg (Subsidi) berasal dari Extra Droping dari Agen PT. Deja
Mandiri Sejahtera sebanyak 100 Tabung
Selanjutnya melalui surat ini kami juga pemerintah Desa Sukaraja beserta Pangkalan Tarmiji Desa
Sukaraja kecamatan Air Putih Kabupaten Batu Bara mengucapkan terima kasih atas pendistribusian
Gas Elpiji 3 Kg (subsidi) untuk masyarakat Desa Sukaraja.
Demikian Surat Keterangan ini diperbuat untuk dapat diketahui dan dipergunakan sebagaimana
perlunya.

MUHAMMAD RAFIQ
KECAMATAN AIR PUTIH
SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / /SK-SR/2016
Nama Lengkap : SEGER

Tempat / Tanggal lahir : Sukaraja , 31-12-1954
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun VI Desa Sukaraja
Kecamatan Air Putih
Kabupaten Batu Bara
Nama tersebut diatas benar penduduk Dusun VI Desa Sukaraja kecamatan Air Putih
Kabupaten Batu Bara . Dan sepanjang pengamatan serta catatan yang ada pada kami nama tersebut
diatas benar belum pernah mengurus KK ( Kartu Keluarga ) .
bersangkutan untuk keperluan melengkapi Persyaratan Administrasi kepengurusan KK ( Kartu
Keluarga ) Baru .
seperlunya .
Desa Sukaraja , 15 Juni 2016

BUDIONO
KECAMATAN AIR PUTIH
SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / /SK-SR/2016
N a m a : BUDIONO
Nama Lengkap : BENNY YOSUA MARPAUNG

Tempat / Tanggal lahir : Medan , 29-11-1992
Alamat : Dusun V Desa Kelambir
Kecamatan Hamparan Perak
Kabupaten Deli Serdang
Nama tersebut diatas benar pernah pada tanggal 25 April 2016 datang menghadap kepada kami
Pemerintahan Desa Sukaraja Kec. Air Putih Kab. Batu Bara untuk mengajukan / permohonan
pengukuran tanah yang diusahai oleh Almarhum Orang Tuanya (TORANG MARPAUNG) yang
luasnya ± 10 Rante yang terletak di Dsn I (Perdamean) Desa Sukaraja Kec. Air Putih Kab. Batu Bara.
Dan benar Pihak Pemerintah Desa Sukaraja langsung melakukan pengukuran tanah tersebut serta
disaksikan oleh jiran / sempadan dari tanah sawah tersebut.
Adapun Pengukurantersebut kami lakukan berdasarkan surat Pernyataan ahli Waris Keluarga
Alm.J.Marpaung tanggal 05 Maret 2016 serta Surat Pernyataan Ahli Waris dari Keluarga Alm.Torang
Marpaung tanggal 05 Maret 2016 dan Surat Kuasa dari Istri Alm.Torang Marpaung ( SURIATI
PANJAITAN SPd) Tanggal 29 Maret 2016.
seperlunya .

BUDIONO
SURAT PERNYATAAN
Kami yang bertandatangan dibawah ini :
1. Nama : MOSES MANURUNG

Umur : Tahun
Alamat : Desa Sukaraja Kec. Air Putih – Batu Bara
2. Nama : GERMANUS SITUMORANG

Umur : Tahun
Alamat : Desa Pem. Panjang Kec. Air Putih – Batu Bara
3. Nama : YUSMANTO SAMOSIR

Umur : 40 Tahun
Alamat : Desa Sukaraja Kec. Air Putih – Batu Bara
Benar kami turut serta menyaksikan pengukuran tanah sawah yang diusahai/dimiliki oleh
Almarhum J Marpaung seluas ± 10 Rante yang terletak di Dsn I Desa Sukaraja Kec. Air Putih Kab.
Batu Bara pada tanggal 25 April 2016.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat sebenarnya tanpa ada rekayasa ataupun paksaan dari
pihak manapun kiranya dapat dipergunaka seperluhnya.
Yang Membuat Pernyataan,
1. MOSES MANURUNG ( )
2. GERMANUS SITUMORANG ( )
3. YUSMANTO SAMOSIR ( )
SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN DARI MASYARAKAT
Yang bertanda tangan dibawah ini, kami para tetangga / lingkungan terdekat dari lokasi / tempat
usaha : --------------------- Pembuatan Dan Penjualan Produk Beton Readymix dan Prestressed
-------------------
Di :
Jalan : Jalan Lintas Sumatera KM 108 Medan – Kisaran

Dusun : III (Perumnas)
Desa : Sukaraja
Kecamatan : Air Putih Kabupaten Batu Bara
Pemilik Tanah :
No Tanah :
Atas Permohonan :
Nama : RUDI RUDOLF
Tempat,tgl lahir : Medan, 15-03-1959
No KTP / NIK : 1271031503590001
Alamat : Jl. Bertingin II Lk IV No 85
Kecamatan Medan Helvetia
Perusahan / Badan Hukum : PT. SUMBETRI MEGAH
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami tidak keberatan /. Menyetujui lokasi / tempat usaha
tersebut diatas dengan ketentuan pemilik / penanggung jawab lokasi / tempat usaha harus menaati hal-
hal sebagai berikut :
1. Mencegah timbulnya gangguan dan pencemaran linngkugan baik berupa limbah padat, cair
gas dan suara.
2. Menciptakan suasana yang nyaman, sehat dan bersih pada lingkungan lokasi / tempat usaha.
3. Pemohon harus dapat menjaga ketertiban, ketentraman dan keteangan lingkungan serta
menaati peraturan perundang-undangan yang berlaku.
4. Kegiatan usaha yang dijalankan sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan oleh Pemerintah
Demikian syarat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya tanpa ada tekanan dari pihak
manapun.
1. Sebelah Utara 2. Sebelah Timur :
1 ……………………..( ) 1 ……………………( )
2……………………...( ) 2 ……………………( )
3……………………...( ) 3 ……………………( )
3.Sebelah Selatan 4. Sebelah Barat
1 ……………………..( ) 1 ……………………( )
2……………………...( ) 2 ……………………( )
3……………………...( ) 3 ……………………( )
Menyetujui :
BUDIONO
KECAMATAN AIR PUTIH
SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / /SK-SR/2016
N a m a : BUDIONO
Nama : RUDI RUDOLF

Tempat,tgl lahir : Medan, 15-03-1959
No KTP / NIK : 1271031503590001
Alamat : Jl. Bertingin II Lk IV No 85
Kecamatan Medan Helvetia
Nama tersebut diatas benar datang menghadap kepada kami Pemerintahan Desa Sukaraja Kec. Air
Putih Kab. Batu Bara untuk mengajukan / permohonan mendirikan Usaha Pembuatan Dan Penjualan
Produk Beton Readymix dan Prestressed Perusahan / Badan Hukum : PT. SUMBETRI MEGAH yang
mana sebelumnya akan dibangun Didusun II (Padang Cukur) Desa Sukaraja Kec. Air Putih Kab. Batu
Bara. dan kini untuk lokasinya dialihkan didusun III ( Perumnas ) Desa Sukaraja Kec. Air Putih Kab.
Batu Bara.
seperlunya .

BUDIONO
KECAMATAN AIR PUTIH
SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / /SK-SR/2017
N a m a : BUDIONO
Nama Lengkap : RISNI

Alamat : Dsn III ( Perumnas ) Desa Sukaraja
Kecamatan Air Putih
Kabupaten Batu Bara
NIK : 1219035806810007
Nama tersebut diatas benar penduduk Dusun III Desa Sukaraja kecamatan Air Putih
Kabupaten Batu Bara . Dan sepanjang pengamatan serta catatan yang ada pada kami bahwasanya PBB
atas nama tersebut diatas masih atas nama RISDAN dan belum dibalik namakan keatas namanya
sendiri .
seperlunya .

BUDIONO
KECAMATAN AIR PUTIH
SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / /SK-SR/2020
Nama Lengkap : DELPI PURBA

Tempat / Tgl Lahir : Miniksilo, 30-05-1979
Pekerjaan : PEGAWAI NEGERI SIPIL (PNS)
Alamat : Dsn III ( Kelembis ) Desa Sukaraja
Kecamatan Air Putih
Kabupaten Batu Bara
NIK : 1207233005790006
Nama tersebut diatas benar penduduk Dusun III (Kelembis) Desa Sukaraja kecamatan Air Putih
Kabupaten Batu Bara . Dan sepanjang pengamatan serta catatan yang ada pada kami bahwa nama
tersebut diatas benar tidak memiliki Objek Pajak tanah ( SPPT ) yang berada di Desa Sukaraja
kecamatan Air Putih Kabupaten batu bara.
seperlunya.
Desa Sukaraja , 14 JULI 2020

MUHAMMAD RAFIQ
KECAMATAN AIR PUTIH
SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / /SK-SR/2016
N a m a : BUDIONO
1. Nama : MUHAMMAD RAFII

Umur : 23 tahun
Agama : Islam
Alamat : Dsn I Desa Aras Kec. Air Putih Kab. Batu Bara.
2. Nama : TRIONO
Umur : 67 tahun
Agama : Islam
Alamat : Dsn III Desa Sukaraja Kec. Air Putih Kab. Batu Bara.
Nama tersebut diatas benar telah melakukan perdamaian secara kekeluargaan dari peristiwa Laka-
lantas antara Sepada motor yang dikendarai MUHAMMAD RAFII, menyenggol pejalan kaki TRIONO
pada tanggal 30 Juli 2015 pukul 20.30 WIB diJalan Lintas Sumatera Medan – Kisaran KM 108 Desa
Sukaraja Kec. Air Putih Kabupaten Batu Bara
seperlunya .

BUDIONO
Kepada Yth :
Toke Sawit yang memakai jalan menuju
ke Kuburan Cina yang berada
di Desa Sukaraja
Dengan Hormat :
Dengan ini memberitahukan kepada bapak agar sudi kiranya membantu untuk perbaikan jalan yang
sama – sama kita jalani / lewati demi kelancaran kita bersama .
Adapun bahan – bahan yang diperlukan :
1. Padas : 1 Truk
2. Pasir : 1 Truk
3. Upah kerja
Maka dalam hal ini kami mohon kepada bapak untuk membantu kami dalam memperbaiki jalan
yang menuju kuburan Cina yang berada di Desa Sukaraja Kecamatan Air Putih kabupaten Lima
Puluh .
Demikian hal ini kami sampaikan untuk dapat dimaklumi atas perhatianya kami ucapkan terima
kasih .
Ketua Yayasan perkuburan Cina
IR UDIN TANJUNG / AJU ANEN
Tembusan ;
1. KEPALA DESA SUKARAJA

KECAMATAN AIR PUTIH
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470/ /SR-SR/2017
N Nama Tempat,tgl lahir Pekerjaan Alamat

o
1 SUGITO Tanah Besi, 01-07-1969 Wiraswasta Sukaraja
2 KLIWON Tanah Itam Ulu, 24-08-1974 Wiraswasta Bulan-Bulan
3 LEGIYEM Tanah Itam Ulu, 26-12-1976 Ibu Rumah Tangga Sukaraja
Nama tersebut diatas adalah benar anak ( Ahli Waris ) dari :
Nama Lengkap : GINA

Umur : 67 Tahun
Tempat Tinggal : Dusun VIDesa Sukaraja
Kecamatan Air Putih
Kabupaten Batu Bara
Yang telah meninggal Dunia pada :
Hari / Tanggal : Rabu / 11 Januari 2017

Pukul : 06.00 WIB
Tempat : Dsn VI Desa Sukaraja
Kec. Air Putih – Batu Bara

KECAMATAN AIR PUTIH
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470/ /SR-SR/2021
Nama Lengkap : HERNAWATI

Nik : 1219035106860002
Tempat, tanggal lahir : Pematang Nibung,11-06-1986
Tempat Tinggal : Dusun III ( Kelembis ) Desa Sukaraja
Nama tersebut diatas benar penduduk Dusun III ( Kelembis ) Desa Sukaraja Kecamatan Air Putih
Kabupaten Batu Bara. Dan sepanjang pengamatan serta catatan yang ada pada kami bahwasanya nama
tersebut diatas Mendapat Bantuan Sosial Tunai ( BST ) Tahap 5 dan 6 dengan Nomor BST
1219035106860002W dan nama tersebut sedang tidak berada di rumah sedang Pergi Merantau , Untuk
itu yang akan mengambil Dana tersebut adalah Suami dari nama tersebut yang bernama ;
Nama : RAHMAT
Nik : 12190351068600026
Tempat/Tanggal Lahir : Bandar Sakti, 15-01-1982
Bangsa/Agama : Indonesia/Islam
Alamat : Dusun III ( Kelembis ), Desa Sukaraja

MUHAMMAD RAFIQ
KECAMATAN AIR PUTIH
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470/ 1090 /SR-SR/2020
Nama Lengkap : MINAL

Nik : 1219030505770012
Tempat, tanggal lahir : Aek Pamienke, 05-05-1977
Tempat Tinggal : Dusun IV( Kampung Dalam ), Desa Sukaraja
Nama tersebut diatas benar penduduk Dusun IV( Kampung Dalam ), Desa Sukaraja, Kecamatan Air
Putih, Kabupaten Batu Bara. Dan sepanjang pengamatan serta catatan yang ada pada kami bahwasanya
nama tersebut diatas benar Mendapatkan Bantuan Sosial Tunai ( BST ) Tahap VIII dengan Nomor
BST 12190305057700128 dan nama tersebut sedang tidak berada di Rumah,Untuk itu yang akan
mengambil Dana tersebut adalah ISTRI dari nama tersebut yang bernama ;
Nama : HAYANI
Nik : 1219035407830004
Alamat : Dusun IV( Kampung Dalam ), Desa Sukaraja

MUHAMMAD RAFIQ
KECAMATAN AIR PUTIH
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470/ /SK-SR/2022
Nama Lengkap : FATMAWATI

Nik : 1219035606900001
Tempat, tanggal lahir : Sukaraja / 16-06-1990
Tempat Tinggal : Dusun Kampung Dalam Desa Sukaraja
Berdasarkan data yang ada pada kartu tanda penduduk (KTP) Nama tersebut diatas benar penduduk
Dusun Kampung Dalam, Desa Sukaraja, Kecamatan Air Putih, Kabupaten Batu Bara. Dan sepanjang
pengamatan serta catatan yang ada pada kami bahwasanya nama tersebut diatas adalah Orang yang
sama dengan Nama FATMAWATI, Tanggal Lahir 06-09-1990 yang Tertera Pada IJAZAH Dengan
Nomor DN 07 Dd 0124720.
Desa Sukaraja , 15-06-2022

MUHAMMAD RAFIQ
KECAMATAN AIR PUTIH
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470/ /SK-SR/2023
Benar di atas Tanah Berdasarkan Sertifikat Hak Milik Nomor 600 Dusun Kelembis, Desa Sukaraja
Atas Nama SAIFULLAH tidak ada Berdiri Bangunan.

MUHAMMAD RAFIQ
LAMPIRAN : SURAT EDARAN BERSAMA KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA DAN
DIREKTUR JENDERAL ANGGAN
NOMOR :
NOMOR :
TANGGAL : 25 NOVEMBER 2020
DAFTAR SUSUNAN KELUARGA
NAMA : HOTMAN SILITONGA, SE

NIP : 19640108 198509 1 001
NO SERI KARPEG : E 398186
TEMPAT TANGGAL LAHIR : MEDAN, 08-01-1964
PANGKAT DAN GOLONGAN RUANG : PEMBINA / IVa
UNIT ORGANISASI : DINAS SOSIAL
ALAMAT RUMAH : DUSUN III KELEMBIS, DESA SUKARAJA
KEC. AIR PUTIH, KAB. BATU BARA
NO HUBUNGA
NAMA TANGGAL PEKERJAAN TANGGAL KET
N
URUT LAHIR SEKOLAH PERKAWINAN
KELUARGA
1 2 3 4 5 6 7
1 MARTI ISTRI 16-05-1966 IBU RUMAH 10-08-1987 -
TANGGA
Pegawai Negeri Sipil / Ahli Waris Kepala Desa Sukaraja

Kec. Air Putih
MARTI MUHAMMAD RAFIQ
Diketahui Oleh :
Camat Air Putih
Kab. Batu Bara
RAHMAD KHAIDIR LUBIS,S.STP, M.AP

NIP. 19901223 101010 1 002
SURAT KETERANGAN
Nama : PAULUS SITORUS

Jenis Kelamin : Laki – Laki
Tempat/ tgl lahir : Tanjung Muda, 10-04-1976
Pekerjaan : Petani
Dengan ini menerangkan bahwa Saya telah menyetujui rencana Pernikahan anak saya :
Nama : NIKE BR SITORUS

Tempat/ tgl lahir : Sukaraja, 27-08-2002
Dengan Seorang Lelaki :
Nama : JEFRI GULTOM

Tempat/ tgl lahir : Medan, 18-07-1999
Bangsa / Agama : Indonesia / Khatolik
Alamat : Dusun III, Desa Suka Ramai
Meskipun usia Anak saya masih 18 Tahun, Dan Segala sesuatu yang ditimbulkan dari perkawinan ini
adalah urusan saya dan tidak melibatkan siapa pun.

Hormat Saya
Orang Tua Mempelai Perempuan
PAULUS SITORUS
Diketehui Oleh
MUHAMMAD RAFIQ
KECAMATAN AIR PUTIH
Prihal : UNDANGAN
Kepada Yth
Bapak/Ibu/Saudara/I
.........................................
Di
Tempat
Sehubung dengan akan di adakan ” KEGIATAN GERAKAN PENGENDALIAN OPT PADAT

KARYA” di kelompok tani sido rukun Desa sukaraja, kami mengundang Bapak/Ibu/Saudara/i untuk
menghadiri kegiatan tersebut yang akan di laksanakan pada:
Hari/tanggal : Rabu, 3 Maret 2021

Waktu : 14:30 Wib s/d selesai
Tempat : Lokasi Kelompok Tani Sido Rukun
Desa sukaraja
Demikian undangan ini kami sampaikan, besar harapan kami Bapak/Ibu/saudara/i dapat hadir dalam
acara tersebut.
Kepala Desa Sukaraja
MUHAMMAD RAFIQ
Nb : Diharapkan Kehadirannya tepat waktu

Membawa bukti undangan
Peserta wajib membawa Handspraye
Menyediakan tong drum minimal 2 buah

Surat Keterangan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Keterangan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BATU BARA

KECAMATAN AIR PUTIH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUHAMMAD RAFIQ

Dengan ini Mengajukan Permohonan untuk Pemasangan Plank / Neonbox atau

Nama Perusahaan : CV. KREASI UTAMA

Alamat : JL. Lintas Sumatera Desa Sukaraja

Kec. Air Putih, Kab. Batu Bara

Jenis Reklame : Shopping / Neon Box

Jenis Usaha : Reklame ALFAMART

Lokasi Pemasangan : Dusun Kelembis, Desa Sukaraja

Bentuk Ukuran : 1. UK : 2.00 M x 0,80 M x 1 Sisi

2. UK : 1,55 M x 2,40 M x 2 Sisi

Demikianlah Surat Permohonan ini di Perbuat untuk dapat dikabulkan.

Desa Sukaraja , 09 Agustus 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Kelompok Tani Tani Mukti

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Desa Sukaraja , 01 Maret 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Desa Sukaraja , 02 Februari 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MAT YAKUN

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Desa Sukaraja, 26 Januari 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Desa Sukaraja , 07 September 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Desa Sukaraja , 10 Januari 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Adalah anak kandung dari :

Ibu : Nama : RUMITA

Demikian Surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya.

Desa Sukaraja , 27 Januari 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Desa Sukaraja , 20 Juli 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : INRA SILALAHI

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Desa Sukaraja , 25 November 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : HALIMATUSSA DIAH

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Desa Sukaraja , 10 September 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Desa Sukaraja , 13 Agustus 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini menerangkan bahwa :