PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

KECAMATAN CIKULUR
DESA SUKADAYA
Jl. Raya Sampay-Ciileles Km. 3 Desa. Sukadaya Kec. Cikulur Kab. Lebak 42356

SURAT KUASA
Nomor : 140/236/Ds.SKD/SK/XI/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MADSARIP
Jabatan : Kepala Desa Sukadaya
Tempat/Tanggal Lahir : Lebak, 11 Mei 1958
Alamat : Kp. Cibangkur Rt 03/01 Desa Sukadaya Kecamatan Cikulur
Kabupaten Lebak Provinsi Banten
No Telepon : 081218716748

Memberikan kuasa kepada :

Nama : MANSUR
Jabatan : Bendahara Desa Sukadaya
Tempat/Tanggal Lahir : Lebak,04 Februari 1972
Alamat : Kp. Cibangkur Rt 03/01 Desa Sukadaya Kecamatan Cikulur
Kabupaten Lebak Provinsi Banten
No Telepon : 081319126043
Untuk mengurus segala keperluan administrasi pengadaan Kendaraan Operasional Desa.
Demikian surat kuasa ini kami buat agar dapat digunakan seperlunya

Sukadaya, 10 November 2016

Yang memberi kuasa,
Kepala Desa Sukadaya

M AD S AR I P
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
KECAMATAN CIKULUR
DESA SUKADAYA
Jl. Raya Sampay-Ciileles Km. 3 Desa. Sukadaya Kec. Cikulur Kab. Lebak 42356

Sukadaya, 10 November 2016

Nomor : 140/237/Ds.SKD/XI/2016 Kepada

Perihal : Kebutuhan Keperluan Transportasi Yth. PT. MITRA SENDANG
Desa Sukadaya KEMAKMURAN
di
Serang

Sehubungan dibutuhkannya alat transportasi untuk pemerintahan desa Sukadaya, maka dengan
ini kami mengajukan 1 ( Satu ) Unit sepeda ,motor dengan jenis merk sebagai berikut :

MERK : HONDA
TYPE : VARIO 150 EXCLUSIVE
TAHUN : 2016
WARNA : PUTIH
Demikian permohonan ini kami ajukan menjadi bahan lanjutan.

Kepala Desa Sukadaya

MADSARIP
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
KECAMATAN CIKULUR
DESA SUKADAYA
Jl. Raya Sampay-Ciileles Km. 3 Desa. Sukadaya Kec. Cikulur Kab. Lebak 42356

SURAT PERSETUJUAN PEMESANAN BARANG

Bersama ini atas nama kepala desa sukadaya kecamatan cikulur kabupaten lebak, telah
menyetujui permohonan kendaraan bermotor dari PT. MITRA SENDANG KEMAKMURAN
Serang dengan rincian sebagai berikut :

MERK : HONDA

TYPE : VARIO 150 EXCLUSIVE

TAHUN : 2016

WARNA : PUTIH

KONDISI : BARU

ALAMAT : DESA SUKADAYA KEC.CIKULUR KAB. LEBAK

Dengan Pelunasan Harga Rp. 20.065.000,- ( Dua Puluh Juta Enam Puluh Lima Ribu Rupiah )
sesuai surat penawaran dari PT. MITRA SENDANG KEMAKMURAN Serang

Demikian Surat Persetujuan Ini Kami Buat Agar Dapat Digunakan Seperlunya.

Sukadaya, 10 November 2016

Hormat Kami Mengetahui

Kepala Desa Sukadaya Pihak Perusahaan Dealer

M AD S AR I P J AT I N

PERJANJIAN KERJASAMA
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
KECAMATAN CIKULUR
DESA SUKADAYA
Jl. Raya Sampay-Ciileles Km. 3 Desa. Sukadaya Kec. Cikulur Kab. Lebak 42356

NOMOR : 001/Kasipem/Perj/XI/2016

Pada hari ini tanggal sepuluh Bulan November Tahun Dua Ribu Enam Belas yang bertanda
tangan dibawah ini :

1. Nama : HUJROH
Jabataan : Plt Kepala Seksi Pemerintahan & Trantib
Alamat : Kp. Cikondang Lebak RT/RW.013/005 Desa Sukadaya Kec Cikulur
Selanjutnya Disebut Sebagai PIHAK KESATU

2. Nama : JATIN
Jabatan : Staf Marketing PT. MITRA SENDANG KEMAKMURAN Serang
Alamat : Jl. Raya Pandeglang Serang. Sempu. Serang. Banten.
Selanjutnya Disebut Sebagai PIHAK KEDUA

Berdasarkan hasil berita acara negosiasi/klarifikasi nomor : 001/Kasipem/Perj/XI/2016 tanggal

10 November 2016 atas pekerjaan pengadaan 1 unit sepeda motor type HONDA VARIO 150
EXCLUSIVE, pihak kesatu dan pihak kedua menyatakan setuju / sepakat dengan ketentuan
sebagai berikut:

1. Lingkup pekerjaan : pengadaan 1 unit kendaraan sepeeda motor type HONDA VARIO
150 EXCLUSIVE, spesifikasi memenuhi persyaratan dengan ketetapan harga sesuai
dengan penawaran harga/negosiasi.
2. Nilai pekerjaan : Harga Rp. 20.065.000,- (Dua Puluh Juta Enam Puluh Lima Ribu
Rupiah)
3. Hak dan kewajiban para pihak;
a. Pihak kesatu mempunyai hak untuk meneliti, menolak atau memerintahkan pihak
kedua untuk menyempurnakan atau mengganti barang/jasa yang diadakan oleh
pihak kedua apabila tidak sesuai spesifikasi, jumlah atau volume berdasarkan
hasil negosiasi / klarifikasi antar pihak kesatu dan kudua;
b. Pihak kesatu mempunyai kewajiban untuk membantu penyelesaian pembayaran
atas pekerjaan yang telah diadakan oleh pihak kedua apabila pihak kedua telah
melaksanakan kewajibannya atas pengadaan barang/jasa yang telah disepakati
oleh kedua belah pihak;
c. Pihak kedua mempunyai kewajiban untuk melaksanakan pekerjaan sesuai
spesifikasi, waktu, jumlah atau volume pekerjaan pengadaan barang/jasayang
telah disepakati oleh kedua belah pihak serta membayar pajak-pajak atau dalam
bentuk lain sesuai ketentuan peraturan yang berlaku.

d. Pihak kedua mempunyai hak untuk mendapat pembayaran apabila pihak kedua
telah melaksanakan pekerjaan sesuai spesifikasi, jumlah atau volume berdasarkan
hasil negosiasi klarifikasi antara kedua belah pihak;
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
KECAMATAN CIKULUR
DESA SUKADAYA
Jl. Raya Sampay-Ciileles Km. 3 Desa. Sukadaya Kec. Cikulur Kab. Lebak 42356

4. Jangka waktu pelaksanaan selama 4 (empat) hari kalender mulai tanggal 10 November
2016 sampai dengan tanggal 16 November 2016;
5. Ketentuan keadaan terjadi diluar dugaan, perkiraan dan kemampuan manusia yang
mengakibatkan kerugian atau menghambat pelaksanaan pekerjaan seperti bencana alam,
kerusuhan, dan lain-lain untuk menjadi pertimbangan dalam menyelesaikan pekerjaan
dan penyelesaiannya hak dan kewajiban para pihak;
6. Apabila pihak kedua dalam jangka waktu yang telah disepakati bersama sesuai point 4
tidak bias melaksanakan pekerjaan sesuai spesifikasi, jumlah atau volume maka pihak
pertama berhak memutuskan perjanjian secara sepihak;

Demikian perjanjian ini dibuat dan ditandatangani oleh pera pihak dalam 2 (dua) rangkap asli
bermaterai cukup, tanpa paksaan dari pihak manapun dan untuk dilaksanakan oleh para pihak,
dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

Sukadaya, 10 November 2016

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

Staf Marketing Plt Kepala Seksi Pemerintahan & Trantib
PT. MITRA SENDANG
KEMAKMURAN Serang

J AT I N HUJROH

SURAT KUASA
Nomor : 140/236/Ds.SKD/SK/XI/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
KECAMATAN CIKULUR
DESA SUKADAYA
Jl. Raya Sampay-Ciileles Km. 3 Desa. Sukadaya Kec. Cikulur Kab. Lebak 42356

Nama : MADSARIP
Jabatan : Kepala Desa Sukadaya
Tempat/Tanggal Lahir : Lebak, 11 Mei 1958
Alamat : Kp. Cibangkur Rt 03/01 Desa Sukadaya Kecamatan Cikulur
Kabupaten Lebak Provinsi Banten
No Telepon : 081218716748

Memberikan kuasa kepada :

Nama : MANSUR
Jabatan : Bendahara Desa Sukadaya
Tempat/Tanggal Lahir : Lebak,04 Februari 1972
Alamat : Kp. Cibangkur Rt 03/01 Desa Sukadaya Kecamatan Cikulur
Kabupaten Lebak Provinsi Banten
No Telepon : 081319126043
Untuk mengurus segala keperluan administrasi pengadaan Kendaraan Operasional Desa.
Demikian surat kuasa ini kami buat agar dapat digunakan seperlunya

Sukadaya, 10 November 2016

Yang memberi kuasa,
Kepala Desa Sukadaya

M AD S AR I P

Sukadaya, 10 November 2016

Nomor : 140/235/Ds.SKD/XI/2016 Kepada

Perihal : Kebutuhan Keperluan Transportasi Yth. PT. TETAP JAYA
Desa Sukadaya MOTORINDO Authorized
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
KECAMATAN CIKULUR
DESA SUKADAYA
Jl. Raya Sampay-Ciileles Km. 3 Desa. Sukadaya Kec. Cikulur Kab. Lebak 42356

Dealer
Jl.Soekarno-Hatta No.3-4
Bypass Rangkasbitung

Sehubungan dibutuhkannya alat transportasi untuk pemerintahan desa Sukadaya, maka dengan
ini kami mengajukan 1 ( Satu ) Unit sepeda ,motor dengan jenis merk sebagai berikut :

MERK : KAWASAKI
TYPE : KLX 150 S
TAHUN : 2016
WARNA : HIJAU
Demikian permohonan ini kami ajukan menjadi bahan lanjutan.

Kepala Desa Sukadaya

MADSARIP

SURAT PERSETUJUAN PEMESANAN BARANG

 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
KECAMATAN CIKULUR
DESA SUKADAYA
Jl. Raya Sampay-Ciileles Km. 3 Desa. Sukadaya Kec. Cikulur Kab. Lebak 42356

Bersama ini atas nama kepala desa sukadaya kecamatan cikulur kabupaten lebak, telah
menyetujui permohonan kendaraan bermotor dari PT. TETAP JAYA MOTORINDO Authorized
Dealer dengan rincian sebagai berikut :

MERK : KAWASAKI
TYPE : KLX 150 S
TAHUN : 2016
WARNA : HIJAU
KONDISI : BARU

ALAMAT : DESA SUKADAYA KEC.CIKULUR KAB. LEBAK

Dengan Pelunasan Harga Rp. 28.050.000,- ( Dua Puluh Delapan Juta Lima Puluh Ribu Rupiah )
sesuai surat penawaran dari PT. TETAP JAYA MOTORINDO Authorized Dealer.

Demikian Surat Persetujuan Ini Kami Buat Agar Dapat Digunakan Seperlunya.

Sukadaya, 10 November 2016

Hormat Kami Mengetahui

Kepala Desa Sukadaya Pihak Perusahaan Dealer

MADSARIP BUDHI WAHYUDI

PERJANJIAN KERJASAMA
NOMOR : 002/Kasipem/Perj/XI/2016

Pada hari ini tanggal sembilan bulan November tahun dua ribu enam belas yang bertanda tangan
dibawah ini :
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
KECAMATAN CIKULUR
DESA SUKADAYA
Jl. Raya Sampay-Ciileles Km. 3 Desa. Sukadaya Kec. Cikulur Kab. Lebak 42356

1. Nama : HUJROH
Jabataan : Plt Kepala Seksi Pemerintahan & Trantib
Alamat : Kp. Cikondang Lebak RT/RW.013/005 Desa Sukadaya Kec Cikulur
Selanjutnya Disebut Sebagai PIHAK KESATU
2. Nama : BUDHI WAHYUDI
Jabatan : Staf Marketing PT. TETAP JAYA MOTORINDO Authorized Dealer
Alamat : Jl.Soekarno-Hatta No.3-4 Bypass Rangkasbitung
Selanjutnya Disebut Sebagai PIHAK KEDUA

Berdasarkan hasil berita acara negosiasi/klarifikasi nomor : 002/Kasipem/Perj/XI/2016 tanggal

10 November 2016 atas pekerjaan pengadaan 1 unit sepeda motor type KAWASAKI KLX 150 S,
pihak kesatu dan pihak kedua menyatakan setuju / sepakat dengan ketentuan sebagai berikut:

1. Lingkup pekerjaan : pengadaan 1 unit kendaraan sepeeda motor type KAWASAKI KLX
150 S, spesifikasi memenuhi persyaratan dengan ketetapan harga sesuai dengan
penawaran harga/negosiasi.
2. Nilai pekerjaan : Harga Rp. 28.050.000,- ( Dua Puluh Delapan Juta Lima Puluh Ribu
Rupiah )
3. Hak dan kewajiban para pihak ;
a. Pihak kesatu mempunyai hak untuk meneliti, menolak atau memerintahkan pihak
kedua untuk menyempurnakan atau mengganti barang/jasa yang diadakan oleh
pihak kedua apabila tidak sesuai spesifikasi, jumlah atau volume berdasarkan
hasil negosiasi / klarifikasi antar pihak kesatu dan kudua;
b. Pihak kesatu mempunyai kewajiban untuk membantu penyelesaian pembayaran
atas pekerjaan yang telah diadakan oleh pihak kedua apabila pihak kedua telah
melaksanakan kewajibannya atas pengadaan barang/jasa yang telah disepakati
oleh kedua belah pihak;
c. Pihak kedua mempunyai kewajiban untuk melaksanakan pekerjaan sesuai
spesifikasi, waktu, jumlah atau volume pekerjaan pengadaan barang/jasayang
telah disepakati oleh kedua belah pihak serta membayar pajak-pajak atau dalam
bentuk lain sesuai ketentuan peraturan yang berlaku.
d. Pihak kedua mempunyai hak untuk mendapat pembayaran apabila pihak kedua
telah melaksanakan pekerjaan sesuai spesifikasi, jumlah atau volume berdasarkan
hasil negosiasi klarifikasi antara kedua belah pihak;

4. Jangka waktu pelaksanaan selama 6 (Enam) hari kalender mulai tanggal 10 November
2016 sampai dengan tanggal 16 November 2016;
5. Ketentuan keadaan terjadi diluar dugaan, perkiraan dan kemampuan manusia yang
mengakibatkan kerugian atau menghambat pelaksanaan pekerjaan seperti bencana alam,
kerusuhan, dan lain-lain untuk menjadi pertimbangan dalam menyelesaikan pekerjaan
dan penyelesaiannya hak dan kewajiban para pihak;
6. Apabila pihak kedua dalam jangka waktu yang telah disepakati bersama sesuai point 4
tidak bias melaksanakan pekerjaan sesuai spesifikasi, jumlah atau volume maka pihak
pertama berhak memutuskan perjanjian secara sepihak;
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
KECAMATAN CIKULUR
DESA SUKADAYA
Jl. Raya Sampay-Ciileles Km. 3 Desa. Sukadaya Kec. Cikulur Kab. Lebak 42356

Demikian perjanjian ini dibuat dan ditandatangani oleh pera pihak dalam 2 (dua) rangkap asli
bermaterai cukup, tanpa paksaan dari pihak manapun dan untuk dilaksanakan oleh para pihak,
dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

Sukadaya, 10 November 2016

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

Staf Marketing Plt Kepala Seksi Pemerintahan & Trantib
PT. TETAP JAYA MOTORINDO
Authorized Dealer

BUDHI WAHYUDI HUJROH