SURAT PERNYATAAN TALAK

Kami yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing :

I. Nama Lengkap : SUSANTO
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat / Tgl Lahir : Sugaran Bayu , 31-12-1985
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Huta III Desa sugaran Bayu
Kecamatan Bandar
Kabupaten Simalungun
( Dalam Hal ini disebut sebagai Pihak Pertama )
II. Nama lengkap : ILDA WATI
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat / Tgl Lahir : Sukaraja , 21-04-1991
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Dsn IV Desa Sukaraja
Kecamatan Air Putih
Kabupaten Batu Bara

( Dalam hal ini disebut sebagai Pihak Kedua ).

Dengan ini menyatakan bahwa sesungguhnya saya Pihak Pertama (SUSANTO) telah menceraikan /
menjatuhkan talak kepada istri saya Pihak Kedua ( ILDA WATI ) , terhitung sejak tanggal dikeluarkannya surat
ini disebabkan tidak adanya kecocokan didalam Rumah Tangga diantara kami , maka kami sepakat untuk
berpisah. Dan selanjutnya kami menyatakan sebagai berikut :
Adapun Isi Kesepakatan tersebut sebagai berikut :
1. Apabila Salah Satu dari kami akan menikah lagi atau menemukan pasangan hidup yang baru maka kami
kedua belah pihak telah sepakat tidak akan menuntut satu sama lain apabila dari kami akan menikah lagi
dan untuk memparlancar adminitrasi maka kami bersedia disebut jejaka/perawan atau Duda/Janda
Meninggal.
2. Maka dengan dibuatnya surat pernyataan ini , antara Pihak Pertama dengan Pihak Kedua tidak ada lagi
ikatan suami istri maka segala keputusan dan tindakan Pihak Kedua tidak menjadi tanggung jawab
Pihak Pertama . dan Pihak Pertama tidak akan menuntut ataupun mengambil tindakan hukum dalam
bentuk apapun kepada Pihak Kedua .
3. Selanjutnya Saya pihak pertama (SUSANTO) akan bertanggung jawab sepenuhnya apabila ada tuntutan
dari Pihak Ketiga yang tidak menyetujui perpisahan kami ini.
4. Selanjutnya kami kedua belah pihak sepakat bahwa anak kami yang bernama ABIKA PUTRI di asuh
oleh Pihak Kedua ibunya (ILDA WATI ) .
5. Perceraian ini terjadi atas kesepakatam kami , karna tidak ada lagi kecocokan / penyesuaian dalam
pembinaan rumah tangga kami .
Demikian Surat pernyataan Talak ini kami perbuat dengan sebenarnya dengan pikiran dan akal yang sehat dan
tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Desa sukaraja , 05 September 2014

Penerima Cerai Yang Membuat Pernyaan Cerai

ILDA WATI SUSANTO

( Pihak Kedua ) ( Pihak Pertama )

Saksi-saksi Td.Tangan

1. ROBIA ( )

2. SARJONO ( )

3. SAMSIAH ( )

4. PONIATIK ( )