SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : NOVI TRIAMANDA LAKSMRITHA

Jenis Kelamin : LAKI – LAKI

Tempat Tgl Lahir : SURABAYA, 09 NOVEMBER 1984

Alamat : SIMO HILIR 1 A2-60

Bersama dengan surat pernyataan ini saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa anak kami yang
tersebut dibawah ini :

Nama : ZHIAN ATHAR KAYANA

Jenis Kelamin : LAKI - LAKI

Tempat Tgl Lahir : SURABAYA, 14 OKTOBER 2013

Adalah benar anak kandung saya dari perkawinan dengan seorang perempuan yang bernama
MARISKA AULIA, sehubungan dengan adanya Perceraian sesuai Akta Cerai No 3128/AC/2018 / PA
Surabaya tertanggal 14 AGUSTUS 2018 yang dikeluarkan dari Pengadilan Agama (PA) Surabaya, maka
Status Kependudukan anak tersebut diatas MENGIKUTI Ibu kandungnya yang bernama : MARISKA
AULIA.

Apabila di kemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar maka saya sanggup dituntut
sesuai dengan Hukum yang berlaku..

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya serta dapat dipergunakan hanya untuk
MENGURUS PECAH KK atas nama NOVI TRIAMANDA LAKSMRITHA, di Kantor Kecamatan
Sukomanunggal Kota Surabaya. (ke alamat PERUMTAS 4 REGENCY BLOK D4-8G, RT.30, RW 08, KEL.
JAMBANGAN, KEC. CANDI, KAB. SIDOARJO).

Surabaya, 29 Maret 2022

Yang membuat pernyataan

Saksi-saksi: Novi Triamanda Laksmritha

1. MARISKA AULIA (Mantan istri)
2. RA. TITIEK KADARWATI
Mengetahui:
Ketua RW.06 Kel. Simomulyo Baru Ketua RT.03-RW.06 Kel Simomulyo Baru