SURAT PERNYATAAN DAN PEMBERIAN KUASA

Yang bertanda di bawah ini :

Nama : RAMIN Laki-laki / Perempuan
Tempat/tgl lahir : PANDEGLANG/ 02 JANUARI 1976 NIK: 1607170201760001
Alamat : JALAN DESA LIMBANG MULYA RT 005 RW 002 SEMBAWA KAB
BANYUASIN SUMATERA SELATAN Telp/Ponsel: (0838-9834-1976)

Sehubungan dengan penerimaan santunan PT Jasa Raharja, atas nama korban kecelakaan lalu lintas di
JL JENDERAL ABRAHAM ATARURI TEPATNYA DI DEKAT PERTIGAAN JALAN SORIBO
ARFAI tanggal 24 FEBRUARI 2023, yakni:
Nama korban : MUHAMMAD SUNARTA Laki-laki / Perempuan
Tempat/tgl lahir : PANDEGELANG/ 01 SEPTEMBER 2003 NIK: 9202120109030002
Alamat : REREMI PUNCAK JL DANAU ANGGI KAB MANOKWARI PAPUA BARAT
Saya selaku orang yang berhak atas santunan tersebut, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya
bahwa:
1. Saya memahami penjelasan dari PT Jasa Raharja bahwa santunan korban meninggal dunia a.n
Muhammad Sunarta harus diserahkan kepada Saya selaku Ayah Kandung sesuai bukti dokumen
kependudukan.
2. Saya sampaikan bersama surat ini bahwa semenjak Ibu Kandung korban meninggal dunia, Saya
tidak tinggal dan merawat korban melainkan korban ikut dan tinggal bersama Kakak Kandungnya
bernama Khasnah Wati dan Suaminya. Korban dirawat dan dibiayai sejak umur 6 tahun sampai
korban meninggal akibat kecelakaan pada tanggal 24 Februari 2023 di Kab Manokwari.
3. Sehubungan hal tersebut Saya selaku Ahli Waris Korban menguasakan dan memohon PT Jasa Raharja
dapat menyerahkan santunan tersebut kepada Kakak Kandung Korban yaitu:

Nama :KHASNAH WATI Laki-Laki/Perempuan

Tempat/tgl lahir :PANDEGELANG/ 03 FEBRUARI 1990 NIK: 9202124302900003
Alamat :REREMI PUNCAK JL DANAU ANGGI RT 002 RW 015 KAB
MANOKWARI PAPUA BARAT (0812-4862-4365)
4. Apabila di kemudian hari pernyataan ini terbukti tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai hukum
yang berlaku. Segala hal terkait perselisihan dan/atau gugatan/tuntutan atas santunan tersebut akan
kami selesaikan secara kekeluargaan maupun secara hukum yang berlaku di Negara Republik
Indonesia dan PT Jasa Raharja secara hukum terlepas dari gugatan/tuntutan tersebut.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa paksaan dari siapapun dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banyuasin, Maret 2023

Yang Membuat dan Yang menerima kuasa
Memberikan Kuasa

Materai
10.000

Ramin Khasnah Wati

Saksi 1 Saksi 2 Saksi 3

Pemerintah Setempat