PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR

KECAMATAN TAMBANG
KANTOR DESA TARAI BANGUN
JALAN KUBANG RAYA NO. TELP : KODE POS : 28293

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 207 / TB / SKD / II /2024

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Tarai Bangun, Kecamatan Tambang, Kabupaten
Kampar dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MARDIYAN
Tempat / Tanggal Lahir : Kota Datar, 25-03-1997

Jenis kelamin : Laki-laki

Kewarganegaraan : Indonesia

Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta

No. KTP : 1401192503970001

Alamat : Jl. Cipta Karya KM 3 Perum Tifano Residence Blok A 14 RT. 01
RW.26 Kel. Sialang Munggu Kec. Tuah Madani Kota Pekanbaru.

Menerangkan bahwa nama tersebut diatas adalah benar warga Desa Tarai Bangun Kecamatan
Tambang Kabupaten Kampar yang beralamat di Jl. Cipta Karya Ujung Komp. Tifano Residence Blok A
No. 14 RT. 001 RW. 026 Desa Tarai Bangun Kecamatan Tambang Kabupaten Kampar Provinsi Riau.
Dan benar bahwa yang bersangkutan tinggal dan berdomisili di alamat tersebut.

Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk memenuhi persyaratan Administrasi
Tertentu. Surat keterangan ini berlaku selama 3 (tiga) bulan sejak tanggal dikeluarkan.

DIKELUARKAN DI : TARAI BANGUN

PADA TANGGAL : 26 FEBRUARI 2024
Pjs. KEPALA DESA TARAI BANGUN
KASI PEMERINTAHAN,

BASRI