PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA

KECAMATAN BUYASURI
KANTOR DESA KALIKUR WL
Jln. Trans Buyasuri – Kalikur WL

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor: KU.42.2/ 259 /KWL/X/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini:

KEPALA DESA KALIKUR WL
Kecamatan Buyasuri, Kabupaten Lembata, Provinsi Nusa Tenggara Timur
menerangkan bahwa :

Nama : SRI ARDILLA VIARARIZKY SARABITI

Tempat/Tanggal Lahir : WAIKORO, 25 JULI 2005
Jenis Kelamin : Pria / Wanita
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Desa Kalikur WL, Kec. Buyasuri, Kabupaten Lembata

Nama tersebut di atas adalah penduduk Desa Kalikur WL yang termasuk Anggota
Keluarga Miskin/Tidak Mampu.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.