PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

KECAMATAN WALURAN
KANTOR KEPALA DESA SUKAMUKTI
JLN .RAYA GALUMPIT NO.22 WALURAN 43175

SURAT KETERANGAN DOMISILI LEMBAGA MDTA

Nomor : 420.1/…../D.2002/2015

Kepala desa Sukamukti, Kecamatan Waluran Kabupaten Sukabumi,dengan ini

menerangkan bahwa :

Nama Lembaga : MDTA AL-BAROKAH

Nomor Statistik : 311.2.32.02.1056.
Tahun Pendirian : 2005
Alamat Lembaga : Kp. Talang Rt 06/02 Desa Sukamukti
Kecamatan Waluran Kabupaten Sukabumi
Nama Ketua Lembaga : SURYADININGRAT
Alamat Ketua Yayasan : Kp. Talang Rt 06/02 Desa Sukamukti
Kecamatan Waluran Kabupaten Sukabumi

Lembaga tersebut di atas benar adanya di Desa kami dan masih beraktifitas sesuai
fungsinya.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, dan untuk di jadikan bahan
seperlunya.

Sukamukti, 21 Mei 2015

Mengetahui,

Kepala Desa Sukamukti Ketua Lembaga

H. MISBAH SURYADININGRAT
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
KECAMATAN WALURAN
KANTOR KEPALA DESA SUKAMUKTI
JLN .RAYA GALUMPIT NO.22 WALURAN 43175

SURAT KETERANGAN
NOMOR :470/…../Pem/2014

Kepala desa sukamukti Kecamatan Waluran Kabupaten Sukabumi,dengan ini menerangkan

bahwa :
Nama : JAYA
Tempat Tgl Lahir : Sukabumi,05-10-2014
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Buruh harian
Alamat : Kp.Nyalindung Rt,07/02 Desa Sukamukti
Kecamatan Waluran Kabupaten Sukabumi.
Nama Tersebut diatas benar adanya penduduk desa kami dan diketahui ada perbedaan
penulisan Alamat Tertera dalam kartu JAMKESMAS Rt,15/05 Sedangkan yang sebenarnya
sesuai dengan KTP yang dimilikinya.
Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya guna melengkapi persyaratan
admistrasi pengobatan kerumah sakit dan untuk dijadikan bahan seperlunya.

Sukamukti 03,Maret 2014

Kepala Desa Sukamukti

H.MISBAH