Anda di halaman 1dari 2

F.

1-33

SURAT PENGANTAR PINDAH


Nomor : 470/ /D.2002/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan Permohonan Pindah Penduduk WNI dengan
data sebagai berikut :

1. NIK : 3202202806160001

2. Nama Lengkap : RIFKY RAMADHAN

3. Nomor Kartu Keluarga : 3202201301160001

4. Nama Kepala Keluarga : SUTRESNA HENDRA S

5. Alamat Sekarang : Kp. Galumpit RT. 021/004


Desa Sukamukti Kecamatan Waluran
Kabupaten Sukabumi.

6. Alamat Tujuan Pindah : Kp. Nagasari RT. 004/006


Desa Tanjung Kecamatan Jampangkulon
Kabupaten Sukabumi – Jawa Barat

7. Jumlah Keluarga Yang Pindah : 1 (Satu) Orang

Adapun Permohonan Pindah Penduduk WNI yang bersangkutan sebagaimana terlampir.

Demikian Surat Pengantar Pindah ini dibuat agar digunakan sebagaimana mestinya.
Sukamukti, 03 April 2023
Kepala Desa Sukamukti,

USEP FIRDAOS, S.Fil.I

F.1-35

SURAT PENGANTAR PINDAH


ANTAR KECAMATAN DALAM SATU KABUPATEN
Nomor : ………………………………………………………

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan Permohonan Pindah Penduduk WNI dengan
data sebagai berikut :

1. NIK : 3202202806160001

2. Nama Lengkap : RIFKY RAMADHAN

3. Nomor Kartu Keluarga : 3202201301160001

4. Nama Kepala Keluarga : SUTRESNA HENDRA S

5. Alamat Sekarang : Kp. Galumpit RT. 021/004


Desa Sukamukti Kecamatan Waluran
Kabupaten Sukabumi.

6. Alamat Tujuan Pindah : Kp. Nagasari RT. 004/006


Desa Tanjung Kecamatan Jampangkulon
Kabupaten Sukabumi – Jawa Barat

7. Jumlah Keluarga Yang Pindah : 1 (Satu) Orang

Adapun Permohonan Pindah Penduduk WNI yang bersangkutan sebagaimana terlampir.


Demikian Surat Pengantar Pindah ini dibuat agar digunakan sebagaimana mestinya.

……………….., ………………
Camat ………………………

…………………………………
NIP.

Anda mungkin juga menyukai