PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DESA MANTAJUN
KECAMATAN DASUK KABUPATEN SUMENEP
Jln. Raya Mantajun Nomor 31 Telp. 0859-3266-8586

SURAT PENGANTAR PINDAH

ANTAR KECAMATAN
Nomor : ................
Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan Permohonan Pindah Penduduk
WNI dengan data sebagai berikut :
1.
2.
3.
4.

NIK
Nama Lengkap
Nomor Kartu Keluarga
Nama Kepala Keluarga

: 3529140604890005
: AKHMAD JUNAIDI
: 3529140508100001
: IWAN
5. Alamat Sekarang
:

Dusun

Opelan

Barat

RT/RW 002/007 Desa Mantajun Kecamatan Dasuk

Kabupaten Sumenep
6. Alamat Tujuan Pindah

Dusun Bandungan

RT/RW 001/001 Desa Daramista Kecamatan Lenteng

Kabupaten Sumenep
7. Jumlah Keluarga Yang Pindah : 1 Orang
Adapun Permohonan Pindah Penduduk WNI yang bersangkutan sebagaimana terlampir.
Demikian Surat Pengantar Pindah ini dibuat agar digunakan sebagaimana mestinya.

Sumenep, 01 Februari 2016

Kepala Desa Mantajun

MAT ACHYAR