PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

KECAMATAN LALAN
Bandar Agung P.16 B Karang Agung Tengah Telp/Faks : 0711 - 897031

SURAT PENGANTAR PINDAH ANTAR KABUPATEN/PROPINSI

NOMOR : 470 /
/ LN - IV / 2012
Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan permohonan pindah penduduk WNI dengan
data sebagai berikut :
1. NIK

: 1606114507810004

2. Nama Lengkap

: DWI SRI UTAMI

3. Nomor Kartu Keluarga

: 1606111906080229

4. Nama Kepala Keluarga

: KIRLAN HERMANTO

5. Alamat Sekarang

: Desa Bandar Agung, RT 001 Dusun 001

Kecamatan Lalan
Kabupaten Musi Banyuasin
Propinsi Sumatera Selatan

6.Alamat Tujuan Pindah

: Desa

RT

RW

Kecamatan :
Kabupaten / Kota :
Propinsi :
7.Jumlah Keluarga Yang Pindah

: 1 [Satu] Orang

Adapun permohonan pindah penduduk WNI yang bersangkutan sebagai mana terlampir.
Demikian Surat pengantar pindah ini dibuat agar digunakan sebagaimana mestinya.

Bandar Agung,

April 2012

Plt CAMAT LALAN

TRI SETYO,S.Pd
Penata TK I
NIP.19660702 198906 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

BANDAR AGUNG
KECAMATAN LALAN
SURAT PENGANTAR PINDAH DATANG PENDUDUK WNI
( ANTAR KABUPATEN / KOTA ATAU PROVINSI)
NOMOR : 470 /

/ BA-IV / 2012

SURAT PENGANTAR PINDAH ANTAR KABUPATEN/PROPINSI

NOMOR : 470 /
/ LN - IV / 2012
Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan permohonan pindah penduduk WNI dengan
data sebagai berikut :
1. NIK

: 1606114507810004

2. Nama Lengkap

: DWI SRI UTAMI

3. Nomor Kartu Keluarga

: 1606111906080229

4. Nama Kepala Keluarga

: KIRLAN HERMANTO

5. Alamat Sekarang

: Desa Bandar Agung, RT 001 Dusun 001

Kecamatan Lalan
Kabupaten Musi Banyuasin
Propinsi Sumatera Selatan

6.Alamat Tujuan Pindah

: Desa

RT

RW

Kecamatan :
Kabupaten / Kota :
Propinsi :
7.Jumlah Keluarga Yang Pindah

: 1 [Satu] Orang

Adapun permohonan pindah penduduk WNI yang bersangkutan sebagai mana terlampir.
Demikian Surat pengantar pindah ini dibuat agar digunakan sebagaimana mestinya.

Bandar Agung,

April 2012

Kepala Desa Bandar Agung

HERMAWAN

SURAT PENGANTAR PINDAH DATANG PENDUDUK WNI

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan permohonan pindah datang penduduk WNI
dengan data sebagai berikut :
1. NIK

: 1606114101680003

2. Nama Lengkap

: ANI SUHARTI

3. Nomor Kartu Keluarga

: 1606111205110005

4. Nama Kepala Keluarga

: ANI SUHARTI

5. Alamat Sekarang

: Desa Sri Karang Rejo, Rt 006 Dusun 002

Kecamatan Lalan
Kabupaten Musi Banyuasin
Propinsi Sumatera Selatan

6.Alamat Tujuan Pindah

:Simpang Dalam Medan Desa : Tasik Serai

Kecamatan : Pinggir
Kabupaten / Kota : Bengkalis
Propinsi : Riau

7.Jumlah Keluarga Yang Pindah

: 5 [Lima] Orang

Adapun permohonan pindah datang penduduk WNI yang bersangkutan sebagai mana terlampir.
Demikian Surat pengantar pindah datang ini dibuat agar digunakan sebagaimana mestinya.

Menggetahui

Sri Karang Rejo, 30 Juni 2011

Ketua Dusun 002

Kepala Desa Sri Karang Rejo

(
REJO

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

DINAS KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL
Jln. Pahlawan kel. Kayuara Sekayu Telp. (0714) 321027 SEKAYU 30714

PROVINSI

KABUPATEN / KOTA

KECAMATAN

DESA / KELURAHAN

DUSUN / DUKUH / KAMPUNG

SURAT KETERANGAN PINDAH PENDUDUK WNI

( Antar Kabupaten / Kota atau antar Provinsi )
NOMOR : 470/..
DATA DAERAH ASAL
1. No. Kartu Keluarga

2. Nama Kepala Keluarga

3. Alamat

RT

RW

a. Desa / Kelurahan

c. Kab / Kota

b. Kecamatan

d. Provinsi

Kodepos

Telepon

4. NIK Pemohon
5. Nama Lengkap

DATA KEPINDAHAN
1. Aasan Pindah

1. Pekerjaan
2. Pendidikan

3. Keamanan
4. Kesehatan

2. Alamat Tujuan Pindah

5. Perumahan
6. Keluarga
RT

RW

a. Desa / Kelurahan

c. Kab / Kota

b. Kecamatan

d. Provinsi

Kodepos

7. Lainnya ( sebutkan )

Telepon

3. Klasifikasi Pindah

1. Dalam Satu Desa / Kelurahan

2. Antar Desa / Kelurahan

3. Antar Kecamatan
4. Antar Kab / Kota

5. Antar provinsi

4. Jenis Kepindahan

1. Kepala Keluarga
3. Kep.Keluarga dan Sbg.Angg Keluarga
2. Kep. Keluarga dan Seluruh Anggota Keluarga 4. Anggota Keluarga

5. Status No KK
Bagi Yang Tidak Pindah

1. Numpang KK

2. Membuat KK Baru

3. Nomor KK Tetap

6. Status No KK
Bagi Yang Pindah

1. Numpang KK

2. Membuat KK Baru

3. Nomor KK Tetap

7. Keluarga Yang Pindah :

NO

NIK

NAMA

Surat keterangan pindah ini berlaku selama 30 hari kerja sebagai pengganti KTP selama KTP baru belum di terbitkan
,.

KEPALA DINAS
KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL
KABUPATEN MUSI BANYUASIN
PAS
FOTO

SHDH

PROVINSI

KABUPATEN / KOTA

KECAMATAN

DESA / KELURAHAN

DUSUN / DUKUH / KAMPUNG

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH WNI

Antar Kabupaten / Kota atau antar Provinsi
NOMOR : 470/..
DATA DAERAH ASAL
1. No. Kartu Keluarga

2. Nama Kepala Keluarga

3. Alamat

RT

RW

a. Desa / Kelurahan

c. Kab / Kota

b. Kecamatan

d. Provinsi

Kodepos

Telepon

4. NIK Pemohon
5. Nama Lengkap

DATA KEPINDAHAN
1. Aasan Pindah

1. Pekerjaan
2. Pendidikan

3. Keamanan
4. Kesehatan

2. Alamat Tujuan Pindah

5. Perumahan
6. Keluarga

7. Lainnya ( sebutkan )

RT

RW

a. Desa / Kelurahan

c. Kab / Kota

b. Kecamatan

d. Provinsi

Kodepos

Telepon

3. Klasifikasi Pindah

1. Dalam Satu Desa / Kelurahan

2. Antar Desa / Kelurahan

3. Antar Kecamatan
4. Antar Kab / Kota

5. Antar provinsi

4. Jenis Kepindahan

1. Kepala Keluarga
3. Kep.Keluarga dan Sbg.Angg Keluarga
2. Kep. Keluarga dan Seluruh Anggota Keluarga 4. Anggota Keluarga

5. Status No KK
Bagi Yang Tidak Pindah

1. Numpang KK

2. Membuat KK Baru

3. Nomor KK Tetap

6. Status No KK
Bagi Yang Pindah

1. Numpang KK

2. Membuat KK Baru

3. Nomor KK Tetap

7. Keluarga Yang Pindah :

NO

NIK

NAMA

Bandar Agung,

SHDH

01 Juli 2011

Pemohon

Petugas Registrasi
Kecamatan LALAN
ANI SUHARTI
BASILIUS SUNYOTO
NIP.19750103 200701 1 003

PROVINSI

KABUPATEN / KOTA

KECAMATAN

DESA / KELURAHAN

DUSUN / DUKUH / KAMPUNG

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH WNI

Antar Kabupaten / Kota atau antar Provinsi
NOMOR : 470/..
DATA DAERAH ASAL
1. No. Kartu Keluarga

2. Nama Kepala Keluarga

3. Alamat

RT

RW

a. Desa / Kelurahan

c. Kab / Kota

b. Kecamatan

d. Provinsi

Kodepos

Telepon

4. NIK Pemohon
5. Nama Lengkap

DATA KEPINDAHAN
1. Aasan Pindah

1. Pekerjaan
2. Pendidikan

3. Keamanan
4. Kesehatan

2. Alamat Tujuan Pindah

5. Perumahan
6. Keluarga

7. Lainnya ( sebutkan )

RT

RW

a. Desa / Kelurahan

c. Kab / Kota

b. Kecamatan

d. Provinsi

Kodepos

Telepon

3. Klasifikasi Pindah

1. Dalam Satu Desa / Kelurahan

2. Antar Desa / Kelurahan

3. Antar Kecamatan
4. Antar Kab / Kota

5. Antar provinsi

4. Jenis Kepindahan

1. Kepala Keluarga
3. Kep.Keluarga dan Sbg.Angg Keluarga
2. Kep. Keluarga dan Seluruh Anggota Keluarga 4. Anggota Keluarga

5. Status No KK
Bagi Yang Tidak Pindah

1. Numpang KK

2. Membuat KK Baru

3. Nomor KK Tetap

6. Status No KK
Bagi Yang Pindah

1. Numpang KK

2. Membuat KK Baru

3. Nomor KK Tetap

7. Keluarga Yang Pindah :

NO

NIK

NAMA

SHDH

Sri Karang Rejo, 30 Juni 2011

Pemohon

Petugas Registrasi
Desa / Kelurahan
(
(