PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI KECAMATAN KANDAT

KANTOR KEPALA DESA KANDAT

JL.RAYA KEDIRI - BLITAR NO.13 TLEP.(0354) 411800 KODE POS : 64173

Kandat, 12 Juli 2013 Kepada Yth.Sdr. CAMAT KANDAT Di,KANDAT DAFTAR PENGANTAR PERMOHONAN PINDAH ANTAR KABUPATEN / KOTA ATAU ANTAR PROPINSI No: 475/ NO. 1. JENIS YANG DIKIRIM Permohonan Pindah
AN. ARIANI Anggota : 1. RULIANA

/ 418.84.04/2013 BANYAKNYA 1 bendel KETERANGAN @Mohon yang bersangkutan mendapat Proses Penerbitan Surat Keterangan pindah ke alamat yang dituju. @berkas persyaratan terlampir

2.

Persyaratan: a.Foto Copy KK dan KTP b.Pas Foto Ukuran 3 x 4

KEPALA DESA KANDAT

H.TASRIPIN,SH

PERMOHONAN PINDAH
DATA DAERAH ASAL: 1. NIK Pemohon 2. Nama Lengkap : 3. Jenis Kelamin : 4. Tempat/Tanggal Lahir: 5. Status Perkawinan : 6. Agama : 7. Pekerjaan : 8. Pendidikan : 9. Alamat : a.Desa/Kelurahan : b.Kecamatan : DATA KEPINDAHAN: 1 .Alasan Pindah 2 Tujuan Pindah a. Desa/Kel b. Kecamatan 3 Klasifikasi Pindah 4 Jenis Kepindahan ARIANI Perempuan Kediri, 19 September 1979 Kawin Islam Swasta SMP RT 03/03 Dusun Galuhan Kandat Kandat

c. Kabupaten d. Propinsi

: Kediri. : Jawa Timur

:1. Pekerjaan 3. Keamanan 2. Pendidikan 4. Kesehatan

5. Perumahan 6. Keluarga 7. Lainnya (ikut Istri)

: Dusun Sukoharjo RT 18/05 : Suliliran Baru c. Kabupaten/Kota : Pasir Tanah Grogot : Blengkong d. Propinsi : Kalimantan Timur : 4 1. Dalam satu Ds/Kel. 3. Antar Kab/Kota 2. Antar Kecamatan 4. Antar Propinsi :

3 3

1. Kep.Keluarga 3. Kep. Kel dan Sbg.Angg Kel 2. Kep. Kel & seluruh anng.Kel 4. Anggota Keluarga 1. Numpang Keluarga 2. Membuat KK baru 3. Tidak ada angg.Kel. yg ditinggal 4. Nomor KK tetap

5 Status Nomor KK : Bagi yang tidak Pindah

6 Status Nomor KK : 2 1. Numpang Keluarga Bagi yang Pindah 2. Membuat KK baru 7 Keluarga yang Pindah : 1 Orang N0.
1

NIK
3506036805010002

NAMA LENGKAP
RULIANA

L/P
P

Tgl/Bln/Th Kelahiran
18-05-2001

Pendidikan
Belum Tamat SD

Ket
Anak

Nomor Tanggal

: 475/ /418.84.04/2013 : 12 Juli 2013 Pemohon

Mengetahui KEPALA DESA KANDAT

H. TASRIPIN, SH Mengetahui .
CAMATKANDAT

ARIANI

Drs. BUSRO QARIM, Msi PEMBINA TK I NIP.19590621 198003 1006

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI KECAMATAN KANDAT KANTOR KEPALA DESA KANDAT

JL.RAYA KEDIRI BLITAR NO.13 TLEP: (0354) 411800 KODE POS 64173

BIODATA PENDUDUK WARGA NEGARA INDONESIA DATA PERSONAL 1. Nama Lengkap 3. Tempat / Tanggal Lahir 4. Jenis Kelamin 5. Golongan Darah 6. A g a m a 7. Pendidikan Akhir 8. Pekerjaan 9. Penyandang Cacat 10. Status Hub.Dalam Keluarga 11. Status Perkawinan 12. NIK Ibu 13. Nama Ibu 14. NIK Ayah 15. Nama Ayah 16. Alamat Sebelumnya : : : : : : : : : : : : : : : ARIANI Kediri, 19 September 1979 Perempuan Islam SMP Swasta Kepala Keluarga Kawin Sumini Mulyadi Dusun Galuhan RT 03/03 Kelurahan /Desa : Kandat Kecamatan : Kandat Kabupaten : Kediri - Jawa Timur : Dusun Sukoharjo RT 18/05 Desa/Kel. : Suliliran Baru Kecamatan : Blengkong Kabupaten/Kota : Pasir Tanah Grogot Propinsi : Kalimantan Timur 75/07/V/2013 09 Mei 2013 Nomor Tanggal Mengetahui C A M A T - K ANDAT : 475/ /418.84.04/2013 : 12 Juli 2013 KEPALA DESA KANDAT

17.Alamat sekarang

Data Kepemilikan Dokumen : 1. Nomor Pasport : 2. Tanggal Berakhir Pasport : 3. Nomor Akta /surat Kenal Lahir : 4. Nomor Akta Perkawinan/Buku Nikah : 5. Tanggal Perkawinan : 6. Nomor Akta Perceraian/Surat Nikah : 7. Tanggal Perceraian :

Drs.BUSRO QARIM,Msi. PEMBINA TK I NIP.19590621 198003 1006

H .TASRIPIN , SH