FORMULIR BIODATA PENDUDUK
DATA KEPALA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga
BAMBANG HERMANTO
Kecamatan
KADEMANGAN
Alamat
PERUM KOPIAN III/18
Kelurahan
KETAPANG
Kode Pos
Nama Dusun
Telepon
RT
RW
Jumlah Anggota Keluarga
4 orang
DATA ANGGOTA KELUARGA
No.
Nama Lengkap
Jenis Kelamin
Tempat Lahir
Tanggal/Bulan/
Tahun Lahir
Agama
Pendidikan Terakhir
Pekerjaan
BAMBANG HERMANTO
LAKI-LAKI
BLITAR
Monday, May 18, 1959
ISLAM
SLTA/SEDERAJAT
PEGAWAI NEGERI SIPIL
SRI HARTATIK
PEREMPUAN
BLITAR
###
ISLAM
SLTA/SEDERAJAT
PEGAWAI NEGERI SIPIL
VIVIN NORITA
PEREMPUAN
BLITAR
###
ISLAM
DIPLOMA IV/STARTA I
KARYAWAN BUMN
TOFAN HERMANTO PUTRO
LAKI-LAKI
PROBOLINGGO
Monday, May 23, 1988
ISLAM
DIPLOMA IV/STARTA I
PELAJAR/MAHASISWA
5
6
7
8
9
10
No.
Status Perkawinan
Status Hub Dlm
Rumah Tangga
Nomor Akta Perkawinan
Nomor Akta Perceraian
Nomor Akta Kelahiran
13
14
10
11
12
KAWIN
KEPALA KELUARGA
263/12/VIII/1981
KAWIN
ISTERI
263/12/VIII/1981
BELUM KAWIN
ANAK
128/82
BELUM KAWIN
ANAK
416/IP/L/1988
100/IP/L/IST/DISP/1990
Nama Ayah
Nama Ibu
15
16
SUNARKO
PATMIATUN
SUPANDI
KUSMIYATI
BAMBANG HERMANTO
SRI HARTATIK
BAMBANG HERMANTO
SRI HARTATIK
5
6
7
8
9
10
Nama Ketua RT
Nama Ketua RW
: ZAKIN ABDULLAH
Probolinggo, .............................................
Petugas Instansi Pelaksana
Camat Kademangan
Lurah Ketapang
Kepala Keluarga
(...............................................)
( DIDIK SUNARYOTO)
MUHAMMAD YUSUF
(...............................................)
: EKO HARI SUBAGIO
PERNYATAAN :
Demikian Formulir ini saya/kami isi dengan sesungguhnya apabila keterangan tersebut tidak sesuai dengan keadaan
sebenarnya saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
NIP.
NIP.
NIP.
FORMULIR BIODATA PENDUDUK
DATA KEPALA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga
Kecamatan
Alamat
Kelurahan
Kode Pos
Nama Dusun
Telepon
RT
RW
Jumlah Anggota Keluarga
orang
DATA ANGGOTA KELUARGA
No.
Nama Lengkap
Jenis Kelamin
Tempat Lahir
Tanggal/Bulan/
Tahun Lahir
5
Agama
Pendidikan Terakhir
Pekerjaan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
No.
Status Perkawinan
10
Status Hub Dlm
Rumah Tangga
Nomor Akta Perkawinan
Nomor Akta Perceraian
Nomor Akta Kelahiran
Nama Ayah
Nama Ibu
12
13
14
15
16
11
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Nama Ketua RT
Nama Ketua RW
: ................................................................
Probolinggo, .............................................
Petugas Instansi Pelaksana
Camat
Lurah
Kepala Keluarga
(...............................................)
(...............................................)
(...............................................)
(...............................................)
: ................................................................
PERNYATAAN :
Demikian Formulir ini saya/kami isi dengan sesungguhnya apabila keterangan tersebut tidak sesuai dengan keadaan
sebenarnya saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
NIP.
NIP.
NIP.
TATA CARA PENGISIAN FORMULIR BIODATA PENDUDUK
1. Untuk Kolom Isian, harap diisi dengan HURUF CETAK dengan menggunakan TINTA HITAM
41 Imam Masjid
52 Wakil Presiden
61 Wakil walikota
68 Notaris
79 Pelaut
2. Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan ke Petugas Pendaftar
42 Pendeta
53 Anggota Mahkamah
62 Anggota DPRD Prop.
69 Arsitek
80 Peneliti
63 Anggota DPRD Kab./
70 Akuntan
81 Sopir
Kota
71 Konsultan
82 Pialang
Kementrian
PROFESI SELAIN
72 Dokter
83 Paranormal
43 Pastor
PENGISIAN DATA KEPALA KELUARGA
Konstitusi
44 Wartawan
54 Anggota Kabinet/
Nama Kepala Keluarga
Diisi Nama Kepala Keluarga secara lengkap sesuai dengan Surat Kenal Lahir atau Akte Kelahiran
45 Ustadz/Mubaligh
Al a m a t
Diisi nama jalan atau kampung/dusun/dukuh atau yang sejenisnya
46 Juru Masak
55 Duta Besar
PEGAWAI NEGERI
73 Bidan
84 Pedagang
Kode Pos
Diisi sesuai dengan wilayah Kode Pos alamat pemohon (tidak boleh dikosongkan)
47 Promotor Acara
56 Gubernur
DAN MANDIRI
74 Perawat
85 Perangkat Desa
RT / RW
Diisi sesuai dengan wilayah alamat pemohon (tidak boleh dikosongkan)
48 Anggota DPR-RI
57 Wakil Gubernur
64 Dosen
75 Apoteker
86 Kepala desa
Telepon
Diisi dengan nomor telepon yang dimiliki oleh Kepala Keluarga
49 Anggota DPD
58 Bupati
65 Guru
76 Psikiater/Psikolog
87 Biarawati
Jml Anggota Keluarga
Diisi sesuai dengan banyaknya jumlah anggota keluarga pemohon, termasuk Kepala Keluarga
50 Anggota BPK
59 Wakil Bupati
66 Pilot
77 Penyiar Televisi
88 Wiraswasta
Kecamatan
Diisi sesuai dengan Kecamatan dimana pemohon bertempat tinggal
51 Presiden
60 Walikota
67 Pengacara
78 Penyiar Radio
89 Pekerjaan Lainnya
Desa/Kelurahan
Diisi sesuai dengan Kelurahan dimana pemohon bertempat tinggal
Dusun/Dukuh/Kampung
Diisi sesuai dengan Dusun/Dukuh/Kampung dimana pemohon bertempat tinggal
9. Status Perkawinan
PENGISIAN DATA ANGGOTA KELUARGA
1 Belum Kawin
1. Nomor Urut
2 Kawin
Daftar nomor urut susunan anggota keluarga dimulai dari nomor 1 adalah kepala keluarga, isteri/suami, anak kandung dan seterusnya.
Jika Statusnya "Kawin" langsung ke pertanyaan mengenai Akta Perkawinan/Buku Nikah
Jika Statusnya "Nikah Sirih" tetap ditulis "Kawin" tetapi tidak bisa menunjukkan Akta Perkawinan/Buku Nikah
2. Nama Lengkap
4 Cerai Hidup
Jika Statusnya "Cerai Hidup" langsung ke pertanyaan mengenai Akta Perceraian
5 Cerai Mati
Jika Statusnya "Cerai Mati" langsung ke pertanyaan mengenai Surat Keterangan Kematian dari Kelurahan
Diisi nama anggota keluarga pemohon secara lengkap sesuai dengan Surat Kenal Lahir atau Akte Kelahiran
10. Status Hubungan dengan Kepala Keluarga
3. Jenis Kelamin
Diisi sesuai dengan status setiap pemohon dalam hubungan dengan Kepala Keluarga.
Diisi Laki-laki atau Perempuan
4. Tempat Lahir
Diisi Kabupaten/Kota tempat pemohon lahir, sesuai dengan yang tercantum dalam Surat Kenal Lahir atau Akte Kelahiran,
1 Kepala Keluarga
5 Menantu
9 Famili Lain
2 Suami
6 Cucu
10 Pembantu
3 Istri
7 Orang Tua
11 Lainnya
4 Anak
8 Mertua
bagi yang tidak memiliki ditulis sesuai dengan pengakuannya.
11. Nomor Akte Perkawinan/Buku Nikah
5. Tanggal Lahir
Diisi sesuai dengan Nomor Akte Perkawinan/Buku Nikah yang dimiliki oleh pemohon
Ditulis sesuai dengan tanggal, bulan dan tahun lahir pemohon. Jika tidak diketahui tanggal lahir, harap ditulis tanggal 01 bulan 07 (Juli),
sedangkan tahun sesuai dengan pengakuannya.
12. Nomor Akte Perceraian/Surat Cerai
Diisi sesuai dengan Nomor Akte Perceraian/Surat Cerai yang dimiliki oleh pemohon
6. Agama
1
Islam
2 Kristen
3 Katholik
4 Hindu
5 Budha
6 Lainnya
13. Nomor Akte Kelahiran
Diisi sesuai dengan Akte Kelahiran yang dimiliki oleh pemohon
7. Pendidikan Terakhir
1
Tidak/Belum Sekolah
Belum Tamat SD/Sederajat
Tamat SD/Sederajat
SLTP/Sederajat
SLTA/Sederajat
Diploma I/II
Akademi/Diploma III/Sarjana Muda
Diploma IV/Strata I
Strata II
14. Nama Lengkap Ibu
Diisi nama ibu kandung pemohon secara lengkap sesuai dengan Surat Kenal Lahir atau Akte Kelahiran
15. Nama Lengkap Ayah
Diisi nama ayah kandung pemohon secara lengkap sesuai dengan Surat Kenal Lahir atau Akte Kelahiran
16. Nama Ketua RT
Ditulis nama Ketua RT tempat pemohon berdomisili
10 Strata III
17. Nama Ketua RW
Ditulis nama Ketua RW tempat pemohon berdomisili
8. Pekerjaan
1
Belum/Tidak Bekerja
9 Petani/Pekebun
17 Karyawan BUMD
25 Tukang Listrik
33 Penata Busana
Mengurus Rumah Tangga
10 Peternak
18 Karyawan Honorer
26 Tukang Batu
34 Penata Rambut
Pelajar/Mahasiswa
11 Nelayan/Perikanan
19 Buruh Harian Lepas
27 Tukang Kayu
35 Mekanik
Pensiunan
12 Industri
20 Buruh Tani/Perkebunan
28 Tukang Sol Sepatu
36 Seniman
Pegawai Negeri Sipil (PNS)
13 Konstruksi
21 Buruh Nelayan/Perikanan
29 Tukang Las/Pandai Besi
37 Tabib
Tentara Nasional Indonesia (TNI) 14 Transportasi
22 Buruh Peternakan
30 Tukang Jahit
38 Paraji
Kepolisian RI (POLRI)
15 Karyawan Swasta
23 Pembantu Rumah Tangga
31 Tukang Gigi
39 Perancang Busana
Perdagangan
16 Karyawan BUMN
24 Tukang Cukur
32 Penata Rias
40 Penterjemah
18. Petugas Instansi Pelaksana
Formulir harus diparaf oleh petugas Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Probolinggo
19. Camat
Formulir harus ditanda tangani Camat dan distempel
20. Lurah
Formulir harus ditanda tangani Lurah dan distempel
