PEMERINTAH KABUPATEN FORMULIR ISIAN KARTU KELUARGA ( KK ) TATA CARA PENGISIAN FORMULIR DAN TABEL PILIHAN, LIHAT DI BAGIAN

RTU KELUARGA ( KK ) TATA CARA PENGISIAN FORMULIR DAN TABEL PILIHAN, LIHAT DI BAGIAN BELAKANG

MALANG ( Untuk Warga Negara Indonesia / WNI )

Jenis Permohonan : A Baru B Perubahan C Pisah Anggota Keluarga

Nama Lengkap : Nomor Kartu Keluarga :
Alamat : Kecamatan : LAWANG
Kode pos : 6 5 2 1 2 RT : RW : Desa : SUMBERPORONG

Gol.
Jenis Hubungan Anak Nomor Akta Tanggal / Bulan / Tahun NIK Nomor / Tanggal Status Nomor / tgl Akta Pend Status Kelompok
No NAMA LENGKAP Kelamin Keluarga Ke- Pengangkatan Anak
Tempat Lahir
Kelahiran ( Nomor Induk Kependudukan ) Akta Kelahiran Kawin Kawin / Cerai
Agama Darah
Terakhir Pend Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
DITULIS LEGKAP DENGAN HURUF BALOK Lihat Tabel Lihat Tabel Diisi Diisi jika ada Nama Kota / Kabupaten Harus Diisi Lengkap Diisi seperti di KK / KTP Diisi jika ada Lihat Tabel Diisi jika ada Lihat Tabel Lihat Tabel Lihat Tabel Lihat Tabel Lihat Tabel

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Tempat Tinggal Nomor dan Tanggal Kelainan Akseptor

No Terakhir Surat Pindah Khusus KB Nama Ibu NIK Ibu Nama Ayah NIK Ayah Tempat Tinggal Keterangan
1 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Diisi bagi pendatang Diisi bagi pendatang Tabel Tabel Diisi dengan huruf Balok Diisi jika ada Diisi dengan huruf Balok Diisi jika ada Alamat skrg jika msh ada Catatan lain-lain
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Mengetahui :
PERNYATAAN Kepala Desa Ketua RW …. Ketua RT … Malang,………………………………………….
Demikian Formulir ini kami isikan dengan
sebenarnya, apabila keterangan ini tersebut tidak
sesuai dengan keadaan yang sebenarnya saya
bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
…………………………… …………………………… …………………………… ……………………………
 TATA CARA PENGISISAN KARTU KELUARGA
1. Untuk Kolom isian harap ditulis dengan HURUF BALOK dengan tinta hitam 3. Untuk kolom isian harap diisi angka pilihannya saja
2. Setelah formulir ini diisi lengkap dan ditandatangani harap diserahkan ke kantor kelurahan 4. Misalnya untuk jenis kelamin laki-laki cukup dituliskan angka 1
PENGISIAN HEADER
1. Jenis Permohonan : A. BARU B. PERUBAHAN C. PISAH ANGGOTA KELUARGA ( Beri tanda X pada kotak ) 5. Jumlah Anggota Keluarga : Diisi sesuai dengan banyaknya anggota keluarga termasuk kepala keluarga
2. Nama Kepala Keluarga : Diisi lengkap tanpa gelar maksimum 30 karakter (termasuk spasi, titik atau koma), TANPA GELAR atau JABATAN 6. Nomor Kartu Keluarga : Diisi jika jenis permohonan adalah B (Perubahan) dan C (pisah anggota keluarga)
3. Alamat : Diisi nama atau jalan kampung atau lingkungan RT / RW 7. Kecamatan : Diisi sesusai dengan kecamatan dimana pemohon bertempat tinggal
4. Kode pos : Diisi wilayah Kode Pos 8. Kelurahan /Desa : Diisi sesusai dengan Kelurahan / Desa dimana pemohon bertempat tinggal
PENGISIAN BIODATA KELUARGA

KOLOM 1 : Daftar NOMOR URUT susunan Keluarga dimulai darI Kepala Keluarga, Suami, Istri, Anak Kandung dst. KOLOM 18 : TEMPAT TINGGAL TERAKHIR hanya untuk pedatang, diisi nama KOTA / KABUPATEN
KOLOM 2 : NAMA LENGKAP Diisi dengan HURUF BALOK (maks 30 huruf), TANPA GELAR atau JABATAN KOLOM 19 : NOMER dan TANGGAL SURAT PINDAH hanya untuk pendatang, diisi jika ada
KOLOM 3 : JENIS KELAMIN diisikan angka pilihannya 1 Laki-laki 2 Perempuan KOLOM 20 : KELAINAN KHUSUS diisikan angka pilihan
KOLOM 4 : HUBUNGAN KELUARGA diisikan angka pilihanya 1 Tidak ada 2 Tuna Wicara 3 Tuna Rungu 4 Tuna Netra
0 1 Kepala Keluarga 0 2 Suami 0 3 Istri 0 4 Anak 0 5 Menantu 5 Tuna Rungu Rungu / Wicara 6 Lainnya
0 6 Cucu 0 7 Orang Tua 0 8 Mertua 0 9 Famili Lain 1 0 Pembantu
1 1 Lainnya
KOLOM 5 : ANAK KE Diisi bagi mereka yang status hubungannya adalah anak kandung dari kepala keluarga KOLOM 21 : AKSEPTOR KB diisikan angka pilihannya
KOLOM 6 : NOMER AKTA PENGANGKATAN ANAK hanya untuk hubungan keluarga anak angkat : 0 1 Tidak ada 0 2 IUD 0 3 Kondom 0 4 Pil 0 5 Suntik
KOLOM 7 : TEMPAT LAHIR diisi nama KODYA / KABUPATEN : 0 6 Susuk 0 7 Vasektomi 0 8 Tubektomi 0 9 Tissue 1 0 Lain-lain
KOLOM 8 : TANGGAL, BULAN, TAHUN kelahiran KOLOM 22 : NAMA LENGKAP IBU dari setiap anggota Keluarga
KOLOM 9 : NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN ( Diisi seperti di KK atau KTP KOLOM 23 : NIK IBU
KOLOM 10 : NOMOR TANGGAL AKTA KELAHIRAN jika ada KOLOM 24 : NAMA LENGKAP AYAH dari setiap anggota Keluarga
KOLOM 11 : STATUS PERKAWINAN diisi pilihannya KOLOM 25 : NIK AYAH
0 Tidak Terisi 1 Belum Kawin 2 Kawin 3 Cerai Hidup 4 Cerai Mati KOLOM 26 : TEMPAT TINGGAL Ibu dan Ayah dituliskan nama KOTA / KABUPATEN saja
KOLOM 12 : NOMOR TANGGAL AKTA KAWIN / CERAI diisi jika ada
KOLOM 13 : AGAMA diisikan angka pilihan
0 Tidak Terisi 1 Islam 2 Kristen 3 Katholik 4 Hindu 5 Budha 6 Khong hucu
KOLOM 14 : GOLONGAN DARAH diisikan Angka pilihannya SETELAH FORMULIR INI DIISI OLEH PEMOHON, MOHON
0 Tidak Terisi 1 A 2 B 3 O 4 AB UNTUK DICEK ULANG KEBENARAN, KELENGKAPAN DAN
KOLOM 15 : PENDIDIKAN TERAKHIR diisikan angka pilihanya KEJELASAN PENULISAN DATANYA
1 Tidak / Blm Sekolah 2 Belum Tamat SD 3 Tamat SD 4 SLTP sederajat 5 SLTA Sederajat
6 Diploma I / II 7 Akademi / Dipl.III, S Muda 8 Dipl IV / S I 9 Srata II 10 Strata III
KOLOM 16 : STATUS PENDIDIKAN didisikan angka pilihannya
0 Tidak Tamat 1 Tamat 2 Belum Tamat 3 Tidak Sekolah 4 Belum Sekolah
KOLOM 17 : KELOMPOK PEKERJAAN diisiisikan angka pilihanya
0 0 Tidak Terisi 1 4 Transportasi 2 8 Tukang Sol Sepatu 4 2 Pendeta 5 6 Gubernur 7 0 Akuntan 8 4 Pedagang
0 1 Belum / Tidak Bekerja 1 5 Kary. Swsasta 2 9 Tukang Las / Pandai Besi 4 3 Pastur 5 7 Wakil Gubernur 7 1 Konsultan 8 5 Perangkat Desa
0 2 Mengurus Rumah Tangga 1 6 Kary. BUMN 3 0 Tukang Jahit 4 4 Wartawan 5 8 Bupati 7 2 Dokter 8 6 Kepala Desa
0 3 Pelajar / Mahasiswa 1 7 Kary. BUMD 3 1 Tukang Gigi 4 5 Ustadz / Mubaligh 5 9 Wakil Bupati 7 3 Bidan 8 7 Biarawati
0 4 Pensiunan 1 8 Kary. Honorer 3 2 Penata Rias 4 6 Juru Masak 6 0 Walikota 7 4 Perawat 8 8 Wiraswasta
0 5 PNS 1 9 Buruh Harian Lepas 3 3 Penata busana 4 7 Promotor Acara 6 1 Wakil Walikota 7 5 Apoteker 8 9 Purnawirawan
0 6 TNI 2 0 Buruh Tani / Perkebunan 3 4 Penata Rambut 4 8 Anggota DPR R I 6 2 Angg. DPRD Propinsi 7 6 Psikiater / Psikolog
0 7 Kepolisian R I 2 1 Buruh Nelayan 3 5 Mekanik 4 9 Anggota DPD 6 3 Angg. DPRD Kab / Kota 7 7 Penyiar Televisi
0 8 Perdagangan 2 2 Buruh Peternakan 3 6 Seniman 5 0 Anggota BPK 6 4 Dosen 7 8 Penyiar Radio
0 9 Petani / Pekebun 2 3 Pembantu Rumah Tangga 3 7 Tabib 5 1 Presiden 6 5 Guru 7 9 Pelaut
1 0 Peternak 2 4 Tukang Cukur 3 8 Paraji 5 2 Wakil Presiden 6 6 Pilot 8 0 Peneliti
1 1 Nelayan / Perikanan 2 5 Tukang Listrik 3 9 Perancang Busana 5 3 Angg. Mahkamah Kost 6 7 Pengacara 8 1 Sopir
1 2 Industri 2 6 Tukang Batu 4 0 Penerjemah 5 4 Angg. Kabinet Menteri 6 8 Notaris 8 2 Pialang
1 3 Konstruksi 2 7 Tukang kayu 4 1 Imam Masjid 5 5 Duta Besar 6 9 Arsitek 8 3 Paranormal