PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

Jl. Kaliurang Km.17, Pakembinangun, Pakem, Sleman, Yogyakarta Telp(0274)895487

SMP NEGERI 4 PAKEM

FORMULIR PPDB SMP NEGERI 4 PAKEM TAHUN PELAJARAN 2013/2014 NO.Pendaftaran: 1299 NISN: 0002744395
A. DATA PRIBADI SISWA Nama Lengkap Tempat/Tanggal Lahir Golongan Darah B. DATA WILAYAH Alamat Yogyakarta Alamat Asal Kecamatan No.Telp/Hp C. DATA SEKOLAH Nama Sekolah Alamat Sekolah D. DATA ORANG TUA Nama Ortu Alamat Ortu Pekerjaan Ortu Agama Ortu Nama Wali Alamat Wali Pekerjaan Wali F. DATA NILAI Bhs Indonesia Matematika IPA Prestasi Jumlah : 8.20 : 9.00 : 9.25 : 0.00 : 26.45 Panitia /Verifikator Yogyakarta, 07-07-2013 Pendaftar : WIJAYANTO,STP : NEPEN 03/16 CANDIBINANGUN PAKEM SLEMAN : PAMONG DESA : Islam :::No.Telp/Hp: No.Telp/Hp: 082137390190 : SD MUHAMMADIYAH PAKEM : TEGALSARI PAKEM SLEMAN Status Sekolah: Swasta : NEPEN 03/16 CANDIBINANGUN PAKEM SLEMAN : NEPEN 03/16 CANDIBINANGUN PAKEM SLEMAN : PAKEM : 081804135484 Wilayah: Dalam Kabupaten : MAHARANI SHINTA WIJAYA : SLEMAN/03-10-2000 :O Jenis Kelamin: Perempuan Agama: Islam KMS: Tidak punya KMS

E. DATA WALI (bagi yang tidak ada orang tua)

MAHARANI SHINTA WIJAYA

Pendaftaran/Verifikasi Formulir dilaksanakan tanggal 8,9,10 Juli 2013 di SMP N 4 PAKEM Lampiran yang harus dibawa saat pengumpulan berkas:

1. 2. 3. 4.

Pas foto berwarna ukuran 3x4 sebanyak 4 lembar Ijazah dan SKHUN asli Fotocopy Ijazah dan SKHUN yang telah dilegalisir sebanyak 3 lembar Menyerahkan sertifikat prestasi dan surat keterangan point, asli dan fotocopy (yang disyahkan), jika ada dengan ketentuan: a. Lomba dilaksanakan atas kegiatan resmi Dinas Pendidikan Pemuda dan Olah-raga b. Minimal tingkat kecamatan juara 1,2 dan 3 5. Surat Keteranga Kelakuan Baik dari sekolah asal 6. Surat Keterangan sehat Jasmani dan rohani dari rumah sakit pemerintah.