PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA

KECAMATAN BUYASURI
DESA KALIKUR
Jln.Mas Abdul salam Sarabiti-Kalikur

SURAT KETERANGAN ORANG TUA MERANTAU

Nomor: Pem.140 ./ / KLR / I /2022

Yang bertanda tangan di bawa ini :

......................................................... KEPALA DESA KALIKUR ...........................................

Kecamatan Buyasuri Kabupaten Lembata Propinsi Nusa Tenggara Timur.Dengan ini
Menerangkan Bahwa:

Nama : JUHRA DARTO

NIK : 5313076904170002
Tempat Tanggal Lahir : Kalikur,29-04-2017
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Kalikur, RT 05/ RW 03 Desa Kalikur Kecamatan Buyasuri
Kabupaten Lembata,Propinsi Nusa Tenggara Timur.
Adalah anak kandung dari Orang tua/Ibu :
Nama : ANISA MANSYUR
NIK : 5313075112940001
Tempat Tanggal Lahir : Umaleu,05-05-1995
Yang pada saat ini Kedua Orang tuanya Sedang Merantau di Makassar.
Demikian Surat keterangan ini di buat,di Berikan Kepada yang Bersangkutan untuk di
pergunakan seperlunya.
Dibuat di : Kalikur
Pada tanggal :.12 Januari 2022
Kepala Desa Kalikur,

M.AMIN HASAN AB.

PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA
KECAMATAN BUYASURI
DESA KALIKUR
Jln.Mas Abdul salam Sarabiti-Kalikur