PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA

KECAMATAN OMESURI
DESA WALANGSAWA
Jalan Trans Kedang – Kode Pos 86691

SURAT KETRANGAN KELUARGA TIDAK MAMPU

Nomor : Pem. 140/170/DWLS-OMS/X/2020

yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Walangsawa Kecamatan Omesuri
Kabupaten Lembata.

Dengan ini menerangkan deangan sesungguhnya bahwa :

Nama : Abdul Saleh Jalil

Tempat Tanggal Lahir : Balauring, 11 September 2005

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Alamat : RT 002 RW 001 Desa Walangsawa

Adalah Benar Warga Desa Walangsawa yang berasal dari Keluarga Tidak Mampu.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Walangsawa, 15 Oktober 2020

Kepala Desa Walangsawa,

ABDULLAH ORO
 PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA

KECAMATAN OMESURI

DESA WAILOLONG

SURAT KETERANGAN

Nomor : Pem 140./192/DWL-OMS/VII/2018

-------------------------------------------KEPALA DESA WAILOLONG-----------------------------------

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Veronika Lima

Tempat Tanggal Lahir : Balauring, 09 Juli 1988

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pekerjaan : Perawat

Alamat : Rt 05 Dusun II,Desa Wailolong, Kec.Omesuri

Adalah benar telah bekerja di DesaWailolong sebagai Tenaga Perawat Suka Rela Sejak
Bulan September 2017 sampai sekarang.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wailolong,02 Juli2018

Kepala Desa Wailolong

     MAHMUDIN JUFRI
 SURAT IZIN ORANG TUA

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Ahmad Gudi

Tempat Tanggal Lahir : Leuwohung, 01 Juli 1962

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Nik : 5313060107620026

Pekerjaan : Petani/Pekebun

Alamat : Rt 09 Dusun III Desa Wailolong

Kecamatan Omesuri Kab. Lembata

2. Nama : Samsia M. Marang
Tempat Tanggal Lahir : Normal,12 Februari 1970
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Nik : 5313065202700001
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : RT 09 Dusun III Desa Wailolong
Kecamatam Omesuri Kab. Lembata

Adalah Ayah Kandung dan Ibu Kandung dari :

Nama :Muhammad Hidayat

Tempat tanggal lahir : Normal, 07 Mei 1998

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Nik : 5313060705980002

Dengan ini kami memberikan Izin kapada anak kami yang namanya sebagaimana
tersebut di ata untuk belajar di Lembag Pendidikan :
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………….

Demikian Surat Izin ini kamibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

                                                                                       Wailolong,………………………
2017

IBU AYAH

 SAMSIA M. MARANG                                                   AHMAD GUDI

 PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA

KECAMATAN OMESURI

DESA WAIOLONG

REKOMENDASI

Nomor Pem.140/192/DWL-OMS/VIII/2017

-------------------------------------- KEPALA DESA WAILOLONG-------------------------------------

Dengan ini merekomendasikan kepada Kelompok”NYIUR HIJAU” untuk Mencairkan

Dana pada Bank BRI Cabang Pembantu Balauring, dengan nomor Rekening :4678-01-
014375-53-1atas nama :

Ketua : Emiliana Are

Bendahara : Rahmatia Areq

Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Wailolong, 22 Agustus 2017

Kepala Desa Wailolong

(MAHMUDIN JUFRI)
 PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA

KECAMATAN OMESURI

DESA WAIOLONG

SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK

Nomor Pem.140/93/DWL-OMS/II/2018

-------------------------------------- KEPALA DESA WAILOLONG-------------------------------------

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Irwan Gafur

Tempat Tanggal Lahir : Wailolong,27-07-1992

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Nik : 5313062707920001

Pekerjaan : Petani

Alamat : RT 04Dusun Tengah Desa Wailolong

Benar Warga Masyarakat Desa Wailolong yang Berkalakuan Baik dan yang bersankutan
tidak pernah terlibat dalam masalah Perdata maupun Pidana.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

                                                                                  Wailolong, 14 Februari 2018

      Kepala Desa Wailolong

           (MAHMUDIN JUFRI)
 PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA

K ECAMATAN OMESURI

DESA WAILOLONG

REKOMENDASI

Nomor Pem.140/151/DWL-OMS/XI/2017

-------------------------------------- KEPALA DESA WAILOLONG-------------------------------------

Dengan ini Merokomendasikan kepada Pengurus “TEAM SEPAK BOLA SWALLOW

JUNIOR FC” Untuk melakukan Pungutan Sumbangan Suka Rela dari rumah ke rumah
dalam rangka untuk mendukung anak – anak kita dalam laga Turnamen SPTL CUP I U
18 di Desa Hingalamamengi. Rekomendasi ini berlaku mulai tanggal 04 November
2017 sampai dengan tanggal 10 November 2017.

Demikian Rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana

mestinya dan atas kemurahan hati dari Bapak/Ibu sekalian kami haturkan limpah terima
kasih.

Wailolong, 04 November 2017

       Kepla Desa Wailolong

                                                                                                                                MAHMUDIN JUFRI
 PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA

K ECAMATAN OMESURI

DESA WAILOLONG

REKOMENDASI

Nomor Pem.140/198/DWL-OMS/IX/2017

--------------------------------------KEPALA DESA WAILOLONG---------------------------------------

Dengan ini merekomendasikan kepada Koperasi“DORONG DOPEQ”untuk mencairkan

dana Bantuan Anggur Merah pada Bank NTT Cabang Pembantu Balauring, dengan
Nomor Rekening 039 02.07.005203-7 atas nama :

Ketua : Sarif Husen

Bendahara : Marieta Prada

Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

                                                                               Wailolong, 06September 2017

                                                                           Kepala Desa Wailolong

MAHMUDIN JUFRI
 PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA

K ECAMATAN OMESURI

DESA WAILOLONG

REKOMENDASI

Nomor 01/KOPERASI DD/DWL/IX/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Abdul Kadir

Tempat Tanggal Lahir :………………………………………………………………………..

Alamat : Desa Wailolong Kecamatan Omesuri

Jabatan : Maneger Koperasi Dorong Dopeq

Dengan ini merekomendasikan kepada Pengurus Koperasi “DORONG DOPEQ”untuk

Mencaaiekan Dana Bantuan Anggur Merah pada Bank NTT Cabang Pembantu Balauring,
dengan Nomor Rekening 039 02.07.005203-7 atas nama :

Ketua : Sarif Husen

Bendahara : Marieta Prada

Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

                                                                               Wailolong, 06 September 2017

                                                                             Maneger Koperasi Dorong Dopeq

Abdul Kadir
 PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA

K ECAMATAN OMESURI

DESA WAILOLONG
REKOMENDASI

Nomor Pem.140/41/DWL-OMS/III/2017

--------------------------------------KEPALA DESA WAILOLONG---------------------------------------

Dengan ini merekomendasikan kepada kelompok “KAWANG MOLENG”untuk membuka

rekening pada Bank BRI Cabang Pembantu Balauring, atas nama :

Ketua : Walija Ab

Bendahara : Aisah Somi

Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

                                                                               Wailolong, 16 Maret 2017

                                                                             Kepala Desa Wailolong

MAHMUDIN JUFRI
 PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA
K ECAMATAN OMESURI

DESA WAILOLONG

SURAT KETERANGAN PENGANGKUTAN KAYU

Nomor : Pem 140./ /DWL-OMS/III/2020

--------------------------------------KEPALA DESA WAILOLONG-----------------------------------------------

Dengan ini menerangkan deangan sesungguhnya bahwa :

Nama : …....................................................................

Tempat Tanggal Lahir : ........................................................................

Jenis Kelamin : …....................................................................

Agama : …....................................................................

Nik : …....................................................................

Pekerjaan : ….....................................................................

Alamat : ….....................................................................

Adalah benar Telah Mengangkut Kayu dari Desa wailolong dengan jenis dan volume
sebagai berikut :

Jenis Kayu :..........................................................................

Volume :..........................................................................

Kendaraan : ........................................................................

No Polisi kendaraan : ........................................................................

Alamat Tujuan :...........................................................................

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

  Wailolong, .......................2020

Kepala Desa Wailolong

MAHMUDIN JUFRI
 PEMERINTAH KABUPATENLEMBATA

KECAMATAN OMESURI

DESA WAIOLONG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor Pem.140/210/DWL-OMS/VII/2017

-------------------------------------- KEPALA DESA WAILOLONG-------------------------------------

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa benar PUD DOQ DULI berdomisili di RT 07

Dusun Barat Desa Wailolong Kecamatan Omesuri Kabupaten Lembata.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
                                                                         

              Mengetahui                                                                   Wailolong, 24 Maret

2017

    Camat OmesuriKepala Desa Wailolong

 (…………………………………….)                                                    (MAHMUDIN JUFRI)    
Nip……………………………………                                            

                                                                   

                                                                            
 PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA

KECAMATAN OMESURI

DESA WAIOLONG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor Pem.140/213/DWL-OMS/VII/2018

-----------------------------------------KEPALA DESA WAILOLONG------------------------------------------

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama :LAURENSIUS LAHAR

Tempat Tanggal Lahir : Leuwayan, 01 Juli 1961

Jenis Kelamin :Laki-laki

Agama : Katolik

NIK : 5313060107610003

Pekerjaan : Petani

Adalah benar Warga Masyarakat Desa Wailolong, yang Berdomisili di RT 01Dusun

TimurDesa Wailolong Kecamatan Omesuri Kabupaten Lembata.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wailolong, 25 Juli2018

     Kepala Desa Wailolong

      (MAHMUDIN JUFRI)
 PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA

KECAMATAN OMESURI

DESA WAIOLONG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor Pem.140/162/DWL-OMS/IX/2016

-------------------------------------- KEPALA DESA WAILOLONG ------------------------------------

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Sawalia Hanapin

Tempat Tanggal Lahir : Atarodang, 22 Mei 1988

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

NIK : 5313066205880004

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Adalah benar Warga Masyarakat Desa Wailolong, yang Berdomisili di RT 08 Dusun Barat
Desa Wailolong Kecamatan Omesuri Kabupaten Lembata.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wailolong, 2 September 2016

Kepala Desa Wailolong

(MAHMUDIN JUFRI)
 PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA

KECAMATAN OMESURI

DESA WAIOLONG

SURAT JALAN

Nomor Pem.140//DWL-OMS/X/2017

-------------------------------------- KEPALA DESA WAILOLONG ------------------------------------

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama :  ………………………………………………………………………

Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………

Jenis Kelamin :  Laki-Laki

Agama : Islam

NIK : ………………………………………………………………………

Pekerjaan : ………………………………………………………………………

Adalah Benar pada Hari………..............Tanggal……………..Bulan……………Tahun
2017, Telah mengangkut kayu……………….. dengan volume …………. Menggunakan kenda
raan roda enam dengan Plat nomor :………………………….. dari Desa Wailolong dengan
tujuan Lewoleba.

Demikian Surat Jalan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wailolong, ……………………….. 2017

Kepala Desa Wailolong

(MAHMUDIN JUFRI)
 PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA

KECAMATAN OMESURI

DESA WAILOLONG

SURAT KETERANGAN PINDAH PENDUDUK

Nomor : Pem. 140/ /DWL-OMS/II/2018

-------------------------------------------KEPALA DESA WAILOLONG-----------------------------------

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Suparman Ismail

Tempat Tanggal Lahir : Alorongga, 31 Mei 1993

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Agama : Islam

Nik : 53156013105930001

Pekerjaan : Karyawan Honorer

Alamat : Rt/Rw : 001/001 Desa Wailolong Kec.Omesuri

Adalah Benar Telah Hilang Ingatan( Gila ) sejak Tahun 2008 sampai sekarang.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

                                                                

Wailolong, 19 Juli 2017

Kepala Desa Wailolong

MAHMUDIN JUFRI
 PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA

KECAMATAN OMESURI

DESA WAIOLONG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor Pem.140/09/DWL-OMS/I/2020

-------------------------------------- KEPALA DESA WAILOLONG ------------------------------------

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Muhamad Karim

Tempat Tanggal Lahir : Normal, 01 Januari 1984

Jenis Kelamin : Laki - laki

Agama : Islam

NIK : 5313060101840003

Pekerjaan : Petani

Adalah Warga Masyarakat Desa WailolongBerdomisili di RT 09 Dusun Barat Desa

Wailolong Kecamatan Omesuri Kabupaten Lembata.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wailolong, 16 Januari 2020

  Kepala Desa Wailolong

 MAHMUDIN JUFRI
 PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA

KECAMATAN OMESURI

DESA WAIOLONG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor Pem.140/……../DWL-OMS/VII/2017

-------------------------------------- KEPALA DESA WAILOLONG ------------------------------------

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Yohanes Ohaq

Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………

Jenis Kelamin : Laki - Laki

Agama : Katholik

NIK : 531306

Pekerjaan : Petani

Adalah benar Warga Masyarakat Desa Wailolong, yang Berdomisili di RT 07 Dusun Barat
Desa Wailolong Kecamatan Omesuri Kabupaten Lembata.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wailolong, 16 Agustus 2017

Kepala Desa Wailolong

(MAHMUDIN JUFRI)
 PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA

KECAMATAN OMESURI

DESA WAIOLONG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor Pem.140/165/DWL-OMS/IX/2016

-------------------------------------- KEPALA DESA WAILOLONG ------------------------------------

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Aloysius Kuma Apelaby

Tempat Tanggal Lahir : Wailolong, 05 Mei 1979

Jenis Kelamin : Laki - Laki

Agama : Katholik

NIK : 5313060505790001

Pekerjaan : Petani

Adalah benar Warga Masyarakat Desa Wailolong, yang Berdomisili di RT 03 Dusun Timur
Desa Wailolong Kecamatan Omesuri Kabupaten Lembata.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wailolong, 2 September 2016

Kepala Desa Wailolong

(MAHMUDIN JUFRI)

PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA

 KECAMATAN OMESURI

DESA WAIOLONG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor Pem.140/166/DWL-OMS/IX/2016

-------------------------------------- KEPALA DESA WAILOLONG ------------------------------------

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Donatus Dolu

Tempat Tanggal Lahir : Leuwayang, 01 Februari 1977

Jenis Kelamin : Laki - Laki

Agama : Katholik

NIK : 5313060102770002

Pekerjaan : Petani

Adalah benar Warga Masyarakat Desa Wailolong, yang Berdomisili di RT 07 Dusun Barat
Desa Wailolong Kecamatan Omesuri Kabupaten Lembata.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wailolong, 2 September 2016

Kepala Desa Wailolong

(MAHMUDIN JUFRI)

PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA

 KECAMATAN OMESURI

DESA WAIOLONG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor Pem.140/104/DWL-OMS/VI/2016

-------------------------------------- KEPALA DESA WAILOLONG ------------------------------------

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Sulaiman Ndolu

Tempat Tanggal Lahir : Wailolong,14 September 1999

Jenis Kelamin : Laki - Laki

Agama : Islam

NIK : 5313061409990002

Pekerjaan : Pelajar

Adalah benar Warga Masyarakat Desa Wailolong, yang Berdomisili di RT 02 Dusun Timur
Desa Wailolong Kecamatan Omesuri Kabupaten Lembata.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wailolong, 08 Juni 2017

Kepala Desa Wailolong

MAHMUDIN JUFRI

PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA

KECAMATAN OMESURI
 DESA WAIOLONG

SURAT KETERANGAN KELUARGA TIDAK MAMPU

Nomor : Pem. 140/189 /DWL-OMS/VI/2018

------------------------------------------KEPALA DESA WAILOLONG-----------------------------------------

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama :Yulita Iwan

Tempat Tanggal Lahir : Wailolong, 30 Juni 2003

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Katolik

Nik : 5313067006030003

Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Rt 01 Dusun Timur,Desa Wailolong, Kec.Omesuri

Adalah masyarakat Desa Wailolong dan benar-benar berasal dari Keluarga Kurang
Mampu.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

               Wailolong,11 Juni2018

Kepala Desa Wailolong

   MAHMUDIN JUFRI

PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA

 KECAMATAN OMESURI

DESA WAIOLONG

SURAT KETERANGAN KELUARGA TIDAK MAMPU

Nomor : Pem. 140/186/DWL-OMS/ VI /2018

--------------------------------------KEPALA DESA WAILOLONG---------------------------------------

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama :Ahmad M. Mansur

Tempat Tanggal Lahir : Wailolong,17 Desember 2000

Jenis Kelamin : Laki - laki

Agama : Islam

Nik : 5313061712000001

Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Rt 09 Dusun Barat,Desa Wailolong, Kec.Omesuri

Adalah masyarakat Desa Wailolong dan benar-benar berasal dari Keluarga Kurang
Mampu.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

                Wailolong,05 Juni 2018

Kepala Desa Wailolong

   MAHMUDIN JUFRI
 PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA

KECAMATAN OMESURI

DESA WAIOLONG

SURAT KETRANGAN KELUARGA TIDAK MAMPU

Nomor : Pem 140.//DWL-OMS/IV/2018

--------------------------------------KEPALA DESA WAILOLONG---------------------------------------

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Maximilianus Kuma KL

Tempat Tanggal Lahir : Aramengi, 14 Agustus 1984

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Khatolik

Nik : 5313061408840003

Pekerjaan : Petani

Alamat : RT 05 Dusun Tengah Desa Wailolong Kec. Omesuri

Kab. Lembata  

Adalah benar berasal dari Keluarga Tidak Mampu.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wailolong, 16 April 2018

Kepala Desa Wailolong

MAHMUDIN JUFRI
 PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA

KECAMATAN OMESUR

SURAT KETERANGAN KELUARGA TIDAK MAMPU

Nomor : Pem 140./41/DWL-OMS/II/2018

--------------------------------------KEPALA DESA WAILOLONG---------------------------------------

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ABDUL KADER VINSEN

Tempat Tanggal Lahir :Manggarai, 05 Februari 1965

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Agama :Islam

Nik : 5313060502650002

Pekerjaan : Petani

Alamat : Rt 04 Dusun Tengah Desa Wailolong kec.

Omesuri Kabupaten Lembata

Adalah benar berasal dari Keluarga Tidak Mampu.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Wailolong, 07 Februari2018

Kepala Desa Wailolong

MAHMUDIN JUFRI
 PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA

KECAMATAN OMESURI

DESA WAIOLONG

SURAT KETRANGAN KELUARGA TIDAK MAMPU

Nomor : Pem 140./130/DWL-OMS/VII/2017

--------------------------------------KEPALA DESA WAILOLONG---------------------------------------

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Faisal Kupang

Tempat Tanggal Lahir : Wailolong, 23 Maret 2004

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Agama : Islam

Nik : 5313062303040001

Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Rt04 Dusun Tengah Desa Wailolong kec.

Omesuri Kabupaten Lembata

Adalah benar berasal dari Keluarga Tidak Mampu.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Wailolong, 18 Juli 2017

Kepala Desa Wailolong

MAHMUDIN JUFRI
 PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA

KECAMATAN OMESURI

DESA WAIOLONG

SURAT KETRANGAN KELUARGA TIDAK MAMPU

Nomor : Pem 140./131/DWL-OMS/VII/2017

--------------------------------------KEPALA DESA WAILOLONG---------------------------------------

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Irul Maulana

Tempat Tanggal Lahir : Wailolong, 20 September 2003

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Agama : Islam

Nik : 5313062606030001

Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Rt04 Dusun Tengah Desa Wailolong kec.

Omesuri Kabupaten Lembata

Adalah benar berasal dari Keluarga Tidak Mampu.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Wailolong, 18 Juli 2017

Kepala Desa Wailolong

MAHMUDIN JUFRI
 PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA

KECAMATAN OMESURI

DESA WAIOLONG

SURAT KETRANGAN KELUARGA TIDAK MAMPU

Nomor : Pem 140./132/DWL-OMS/VII/2017

--------------------------------------KEPALA DESA WAILOLONG---------------------------------------

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Syahrul Ramadhan

Tempat Tanggal Lahir : Leudanung, 30 Oktober 2004

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Agama : Islam

Nik : 5313063010040002

Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Rt09 Dusun Barat Desa Wailolong kec.

Omesuri Kabupaten Lembata

Adalah benar berasal dari Keluarga Tidak Mampu.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Wailolong, 18 Juli 2017

Kepala Desa Wailolong

MAHMUDIN JUFRI
 PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA

KECAMATAN OMESURI

DESA WAIOLONG

SURAT KETRANGAN KELUARGA TIDAK MAMPU

Nomor : Pem. 140/………/DWL-OMS/………/2017

--------------------------------------KEPALA DESA WAILOLONG---------------------------------------

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ……………………………………………………………..

Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………………………

Jenis Kelamin : ………………………………………………………………

Agama : ………………………………………………………………

Nik : ………………………………………………………………

Pekerjaan : ………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………

……………………………………………………………

Adalah benar berasal dari Keluarga Tidak Mampu.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Wailolong, ……………………2017

Kepala Desa Wailolong

MAHMUDIN JUFRI
 PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA

KECAMATAN OMESURI

DESA WAIOLONG

SURAT KETRANGAN KELUARGA TIDAK MAMPU

Nomor : Pem 140./134/DWL-OMS/VII/2017

--------------------------------------KEPALA DESA WAILOLONG---------------------------------------

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Siti Aisa Peni

Tempat Tanggal Lahir : Balauring, 28 Maret 1998

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Nik : 5313066803980002

Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Rt08 Dusun Barat Desa Wailolong kec.

Omesuri Kabupaten Lembata

Adalah benar berasal dari Keluarga Tidak Mampu.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Wailolong, 18 Juli 2017

Kepala Desa Wailolong

MAHMUDIN JUFRI
 PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA

KECAMATAN OMESURI

DESA WAIOLONG

SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK

Nomor Pem.140/54/DWL-OMS/IV/2017

-------------------------------------- KEPALA DESA WAILOLONG-------------------------------------

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Nursina Boleng

Tempat Tanggal Lahir : Malasyia, 10 Januari 1995

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Nik : 5313060901930001

Pekerjaan : Perangkat Desa

Alamat : RT 05 Dusun Tengah Desa Wailolong

Benar Warga Masyarakat Desa Wailolong yang Berkalakuan Baik dan yang bersankutan
tidak pernah terlibat dalam masalah Perdata maupun Pidana.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

                                                                                  Wailolong,05 April 2017

      Kepala Desa Wailolong

           (MAHMUDIN JUFRI)
 PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA

KECAMATAN OMESURI

DESA WAIOLONG

SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK

Nomor Pem.140/52/DWL-OMS/IV/2017

-------------------------------------- KEPALA DESA WAILOLONG-------------------------------------

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Katrina Alu Lobo

Tempat Tanggal Lahir : Kambaniru, 05 Juli 1983

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Katolik

Nik : 5313064507830002

Pekerjaan : Perangkat Desa

Alamat : RT 05 Dusun Tengah Desa Wailolong

Benar Warga Masyarakat Desa Wailolong yang Berkalakuan Baik dan yang bersankutan
tidak pernah terlibat dalam masalah Perdata maupun Pidana.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

                                                                                  Wailolong, 05 April 2017

      Kepala Desa Wailolong

           (MAHMUDIN JUFRI)
 PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA

KECAMATAN OMESURI

DESA WAIOLONG

SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK

Nomor Pem.140/53/DWL-OMS/IV/2017

-------------------------------------- KEPALA DESA WAILOLONG-------------------------------------

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Mahmudin Jufri

Tempat Tanggal Lahir : Roma 15 Agustus 1977

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Nik : 5313060909790002

Pekerjaan : Perangkat Desa

Alamat : RT 04 Dusun Tengah Desa Wailolong

Benar Warga Masyarakat Desa Wailolong yang Berkalakuan Baik dan yang bersankutan
tidak pernah terlibat dalam masalah Perdata maupun Pidana.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

                                                                                         Wailolong, 05 April 2017

      Kepala Desa Wailolong

           (MAHMUDIN JUFRI)
 PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA

KECAMATAN OMESURI

DESA WAIOLONG

SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK

Nomor Pem.140/55/DWL-OMS/IV/2017

-------------------------------------- KEPALA DESA WAILOLONG-------------------------------------

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Muhammad Kopaq

Tempat Tanggal Lahir : Leudanung, 28 Agustus 1995

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Nik : 5313062808950001

Pekerjaan : Perangkat Desa

Alamat : RT 04 Dusun Tengah Desa Wailolong

Benar Warga Masyarakat Desa Wailolong yang Berkalakuan Baik dan yang bersankutan
tidak pernah terlibat dalam masalah Perdata maupun Pidana.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

                                                                                         Wailolong, 05 April 2017

      Kepala Desa Wailolong

           (MAHMUDIN JUFRI)
 PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA

KECAMATAN OMESURI

DESA WAIOLONG

SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK

Nomor Pem.140/56/DWL-OMS/IV/2017

-------------------------------------- KEPALA DESA WAILOLONG-------------------------------------

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Maria Goruti Wua Bao

Tempat Tanggal Lahir : Balauring, 31 Mei 1980

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama :Katolik

Nik : 5313067105800001

Pekerjaan : Perangkat Desa

Alamat : RT 06 Dusun Tengah Desa Wailolong

Benar Warga Masyarakat Desa Wailolong yang Berkalakuan Baik dan yang bersankutan
tidak pernah terlibat dalam masalah Perdata maupun Pidana.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

                                                                                         Wailolong, 05 April 2017

      Kepala Desa Wailolong

           (MAHMUDIN JUFRI)
 PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA

KECAMATAN OMESURI

DESA WAIOLONG

SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK

Nomor Pem.140/57/DWL-OMS/IV/2017

-------------------------------------- KEPALA DESA WAILOLONG-------------------------------------

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Basyirudin Beyeng Lado Purab

Tempat Tanggal Lahir : Waikoroq, 18 November 1993

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama :Islam

Nik : 5313061811930001

Pekerjaan : Perangkat Desa

Alamat : RT 07 Dusun Barat Desa Wailolong

Benar Warga Masyarakat Desa Wailolong yang Berkalakuan Baik dan yang bersankutan
tidak pernah terlibat dalam masalah Perdata maupun Pidana.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

                                                                                         Wailolong, 05 April 2017

      Kepala Desa Wailolong

           (MAHMUDIN JUFRI)
 PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA

KECAMATAN OMESURI

DESA WAILOLONG

SURAT KETRANGAN USAHA

Nomor : Pem 140./208/DWL-OMS/VII/2018

-------------------------------------------KEPALA DESA WAILOLONG-----------------------------------

Dengan ini menerangkan deangan sesungguhnya bahwa :

Nama : Qamarudin Daeng

Tempat Tanggal Lahir : Selayar, 21 juli 1959

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Nik : 5313062107590001

Pekerjaan : Swasta

Alamat : RT 04 Dusun Tengah Desa Wailolong

Adalah benar warga masyarakat Desa Wailolong, yang mempunyai UsahaPerkiosan

(Sembako)

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wailolong,20 Juli 2018

Kepala Desa Wailolong

MAHMUDIN JUFRI
 PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA

KECAMATAN OMESURI

DESA WAILOLONG

SURAT KETRANGAN USAHA

Nomor : Pem 140./59/DWL-OMS/IV/2017

-------------------------------------------KEPALA DESA WAILOLONG-----------------------------------

Dengan ini menerangkan deangan sesungguhnya bahwa :

Nama : Katrina Alu Lobo

Tempat Tanggal Lahir : Kambaniru, 05 Juli 1983

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Katolik

Nik : 5313064507830002

Pekerjaan : Perangkat Desa

Alamat : RT 05 Dusun Tengah Desa Wailolong

Adalah benar warga masyarakat Desa Wailolong, yang mempunyai UsahaBakulan Ikan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wailolong, 05 April 2017

Kepala Desa Wailolong

MAHMUDIN JUFRI
 PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA

KECAMATAN OMESURI

DESA WAILOLONG

SURAT KETRANGAN USAHA

Nomor : Pem 140./60/DWL-OMS/IV/2017

-------------------------------------------KEPALA DESA WAILOLONG-----------------------------------

Dengan ini menerangkan deangan sesungguhnya bahwa :

Nama : Nursina Boleng

Tempat Tanggal Lahir : Malasyia, 10 Januari 1995

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Nik : 5313060901930001

Pekerjaan : Perangkat Desa

Alamat : RT 05 Dusun Tengah Desa Wailolong

Adalah benar warga masyarakat Desa Wailolong, yang mempunyai Usaha Ternak Ayam
Kampung.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wailolong, 05 April 2017

Kepala Desa Wailolong

MAHMUDIN JUFRI
 PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA

KECAMATAN OMESURI

DESA WAILOLONG

SURAT KETRANGAN USAHA

Nomor : Pem 140./61/DWL-OMS/IV/2017

-------------------------------------------KEPALA DESA WAILOLONG-----------------------------------

Dengan ini menerangkan deangan sesungguhnya bahwa :

Nama : Muhammad Kopaq

Tempat Tanggal Lahir : Leudanung, 28 Agustus 1995

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Nik : 5313062808950001

Pekerjaan : Perangkat Desa

Alamat : RT 04 Dusun Tengah Desa Wailolong

Adalah benar warga masyarakat Desa Wailolong, yang mempunyai Usaha Peangkapan
Ikan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wailolong, 05 April 2017

Kepala Desa Wailolong

                                                

                                                                                    MAHMUDIN JUFRI
 PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA

KECAMATAN OMESURI

DESA WAILOLONG

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Nomor : Pem 140/214/DWL-OMS/VII/2018

-------------------------------------------KEPALA DESA WAILOLONG-----------------------------------

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama :Masita Nasrudin

Tempat Tanggal Lahir : Normal, 05 Agustus 1981

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama :Islam

Nik : 5313074607850001

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Alamat : RT 09 Dusun Barat Desa Wailolong

Adalah benar-benartelah Hilang Kartu Tanda Penduduknyayag dicetak tahun 2012

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wailolong, 30 Juli2018

Kepala Desa Wailolong

                                                

                                                                                MAHMUDIN JUFRI
 PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA

KECAMATAN OMESURI

DESA WAILOLONG

SURAT KETRANGAN KAHILANGAN

Nomor : Pem 140./215/DWL-OMS/VII/2017

-------------------------------------------KEPALA DESA WAILOLONG-----------------------------------

Dengan ini menerangkan deangan sesungguhnya bahwa :

Nama : Syukur Harun

Tempat Tanggal Lahir : Wailolong, 11 Juni 1984

Jenis Kelamin : Laki - Laki

Agama :Islam

Nik : 5313061106840001

Pekerjaan : Petani/Pekebun

Alamat : RT 03 Dusun I Desa Wailolong

Adalah benar-benartelah Hilang Kartu Keluarganya dengan Nomor KK :

5313060900018

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

    Wailolong, 31 Juli 2018

Kepala Desa Wailolong

                                                

                                                                                    MAHMUDIN JUFRI