PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

KECAMATAN KLAKAH
DESA SAWARAN LOR
LUMAJANG

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/ /427.109.12/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ..................................................
Jabatan : ..................................................
Kecamatan : Klakah
Kabupaten : Lumajang

Dengan ini menerangkan bahwa:

1. Sebidang tanah bekas hak milik adat berupa .............................. terdaftar dalam Petok D
huruf c no : ........... klas ....... luas .................. m2 dengan segala sesuatu yang berdiri
diatasnya berupa : ......................................................................................................................
Berbatasan dengan tanah-tanah milik :
Utara : ................................................ Timur : ................................................
Selatan : ................................................ Barat : ................................................
Sungguh-sungguh sejak tanggal ....................................................... adalah Hak Milik dari
saudara ....................................... Alamat ..................................................................................
2. Pemilik tanah tersebut adalah Warga Negara Indonesia Pekerjaan : ..................................
3. Tanah tersebut sampai pada waktu keterangan ini dibuat masih tetap tertulis atas namanya
dan tidak terjadi perselisihan dengan pihak lain baik mengai bukunya maupun batas –
batasnya.
4. Tanah tersebut belum di sertifikat
5. Tanah tersebut dipergunakan untuk : perumaha / pertahuan
6. Keterangan ini dibuat untuk memenuhi ketentuan dalam P.P no 10/1961 pasa 10 ayat 1-25
ayat 1-26 ayat 1 dan 27 ayat

Sawaran Lor, .........................................

Kepala Desa Sawaran Lor

HARGA TAKSIRAN :
Tanah : Rp.
Bangunan : Rp.
Jumlah : Rp.

_________________________________

Mengetahui dan menguatkan

Ketengan tersebut diatas
Camat Klakah,

_______________________
 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
KECAMATAN KLAKAH
DESA SAWARAN LOR
LUMAJANG

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 470/ /427.109.12/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SLAMET
Jabatan : Sekretaris Desa Sawaran Lor
Alamat : Dsn. Sekolahan RT.03 RW.03 Desa Sawaran Lor
Kecamatan Klakah Kabupaten Lumajang

Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa orang tersebut dibawah ini
Nama : SUPARMAN
NIK : 35081919047000002
Tempat/Tgl. Lahir : Lumajang, 14 Februari 1959
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Kali Pocang RT.03 RW.05 Desa Sawaran Lor
Kecamatan Klakah Kabupaten Lumajang

Orang tersebut diatas adalah benar-benar warga kami Desa Sawaran Lor Kecamatan
Klakah Kabupaten Lumajang dan orang tersebut benar-benar mempunyai Usaha :
1. Warung Bakso
2. Dan Sembako

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai Kelengkapan

persyaratan di BANK BRI.

Sawaran Lor, 12 Maret 2021

An. Kepala Desa Sawaran Lor

Sekretaris

SLAMET
 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
KECAMATAN KLAKAH
DESA SAWARAN LOR
LUMAJANG

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/ /427.109.12/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SLAMET
Jabatan : Sekretaris Desa Sawaran Lor
Alamat : Dsn. Sekolahan RT.03 RW.03 Desa Sawaran Lor
Kecamatan Klakah Kabupaten Lumajang

Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Pajak Bumi atas nama MISNATI dengan nomor SPPT : 35.08.150.007.000-1505.7 ;

35.08.150.007.000-1507.7 ; 35.08.150.007.000.1508.7 ; 35.08.150.007.000 – 1509.7 sudah lunas
namun STTS yang tahun 200 masih belum keluar.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya

Sawaran Lor, 12 Maret 2021

An. Kepala Desa Sawaran Lor

Sekretaris

SLAMET