PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

KECAMATAN KLAKAH
DESA SAWARAN LOR
Jln. Gunung Ringgit Desa Sawaran Lor Lecamatan Klakah Kabupaten Lumajang
KLAKAH 67356

SURAT KETERANGAN BELUM MENIKAH

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT………… dusun Krajan, desa Sawaran Lor,
kecamatan Klakah, kabupaten Lumajang, menerangkan bahwa :

Nama : MAHFUD BAIHAKI

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Tempat, tanggal Lahir : LUMAJANG, 01-08-2002
Agama : ISLAM
Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA
Status Perkawinan : BELUM KAWIN
NIK : 3508191802020001
Alamat : DSN. KRAJAN RT/RW 001/001, DS.SAWARAN LOR, KEC. KLAKAH,
KAB. LUMAJANG
Menyatakan bahwa nama tersebut diatas memang benar berdomisili di alamat tersebut dan sampai
tanggal dikeluarkan surat keterangan belum menikah ini yang bersangkutan belum menikah.
Demikian surat keterangan belum menikah ini diberikan agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lumajang, 24 – 10 - 2022.

Ketua RT Dsn.Krajan,Ds.Sawaran Lor

………………......................................
 SURAT KETERANGAN NUMPANG NIKAH
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini kepala desa Sawaran Lor kecamatan Klakah kabupaten
Lumajang, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : MAHFUD BAIHAKI

Tempat, Tanggal Lahir : LUMAJANG, 01 - 08 - 2002

Jenis Kelamin : LAKI - LAKI

Agama : ISLAM

Kewarganegaraan : INDONESIA

Status Perkawinan : BELUM KAWIN

Pekerjaan : PELAJAR/ MAHASISWA

: DSN. KRAJAN RT/RW 001/001, DS. SAWARAN LOR,
Alamat
KEC. KLAKAH, KAB. LUMAJANG

Bahwa yang bersangkutan akan menumpang nikah dengan seorang perempuan :

Nama : RIMA QULBI NURIYAH

Binti : AMAK FADHOLI

: DSN. KRAJAN RT/RW 003/001, DS. PAPRINGAN, KEC. KLAKAH,

Alamat
KAB. LUMAJANG

Demikian surat keterangan ini dibuat sebagaimana dipergunakan semestinya, atas perhatiannya
disampaikan terima kasih

Sawaran Lor, 24-10-2022

Kepala Desa Sawaran Lor

DIDIK HERMANTO