Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN

KECAMATAN LEMBEYAN
DESA KROWE
63372

SURAT KETERANGAN DOMISILI


Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : SARBINI
Jabatan : Kepala Desa
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : SUSI PUJI LESTARI
Tempat tanggal lahir : Magetan, 15 – 02 – 1984
NIK : 3520035502840002
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : RT. 03 RW.04 Desa Krowe Kecamatan Lembeyan Kabupaten
Magetan
Keterangan : Menerangkan bahwa orang saat ini benar – benar bertempat tinggal /
domisili di alamat RT 03 RW 04 Desa Krowe Kecamatan Lembeyan
Kabupaten Magetan.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya .

Krowe, 16 Juni 2022


Pemegang Surat KEPALA DESA KROWE

SUSI PUJI LESTARI SARBINI

Anda mungkin juga menyukai