PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

KECAMATAN BULAKAMBA
DESA LUWUNGRAGI
Jl. Raya Luwungragi No. 55 Kode Pos 52253 Brebes

Nomor : 440/ 01 / 19 / VII / 2022 Luwungragi, 19 Juli 2022

Lampiran : 1 (satu) bendel
Perihal : Permohonan Dana Santunan Kepada :
Kematian Masyarakat Miskin Yth. Bupati Brebes
Cq. Kepala Dinas Sosial
Kabupaten Brebes
di
BREBES

Berdasarkan permintaan warga kami,

Nama : ABDUROCHMAN
Umur : 43 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Luwungragi RT 04 RW 05 Kec. Bulakamba
Ahli Waris dari : SARMANI
Status hubungan keluarga
Dengan yang meninggal : Anak Kandung
Dengan ini kami mengajukan permohonan dana bantuan Santunan Kematian
Masyarakat Miskin, yaitu :
Nama : SARMANI
Alamat : Luwungragi RT 04 RW 05 Kec. Bulakamba
Waktu meninggal : Tanggal 25 Februari 2022
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan persyaratan sebagaimana terlampir.
Demikian permohonan kami, atas perhatian dan kebijaksanaannya disampaikan
terima kasih.

Mengetahui, Kepala Desa Luwungragi

Camat Bulakamba Kecamatan Bulakamba

(……………………………………..) ( AKHMAD BURHANUDIN, S. Kom)

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
KECAMATAN BULAKAMBA
DESA LUWUNGRAGI
Jl. Raya Luwungragi No. 55 Kode Pos 52253 Brebes

Nomor : 440/ 01 / 08 / VIII / 2022 Luwungragi, 08 Agustus 2022

Lampiran : 1 (satu) bendel
Perihal : Permohonan Dana Santunan Kepada :
Kematian Masyarakat Miskin Yth. Bupati Brebes
Cq. Kepala Dinas Sosial
Kabupaten Brebes
di
BREBES

Berdasarkan permintaan warga kami,

Nama : SUSYANTO
Umur : 38 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Luwungragi RT 03 RW 06 Kec. Bulakamba
Ahli Waris dari : DIMAS SULAEMAN
Status hubungan keluarga
Dengan yang meninggal : Ayah Kandung
Dengan ini kami mengajukan permohonan dana bantuan Santunan Kematian
Masyarakat Miskin, yaitu :
Nama : DIMAS SULAEMAN
Alamat : Luwungragi RT 03 RW 06 Kec. Bulakamba
Waktu meninggal : Tanggal 26 Juli 2022
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan persyaratan sebagaimana terlampir.
Demikian permohonan kami, atas perhatian dan kebijaksanaannya disampaikan
terima kasih.

Mengetahui, Kepala Desa Luwungragi

Camat Bulakamba Kecamatan Bulakamba

(……………………………………..) ( AKHMAD BURHANUDIN, S. Kom)

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
KECAMATAN BULAKAMBA
DESA LUWUNGRAGI
Jl. Raya Luwungragi No. 55 Kode Pos 52253 Brebes

Nomor : 440/ 01 / 09 / VIII / 2022 Luwungragi, 09 Agustus 2022

Lampiran : 1 (satu) bendel
Perihal : Permohonan Dana Santunan Kepada :
Kematian Masyarakat Miskin Yth. Bupati Brebes
Cq. Kepala Dinas Sosial
Kabupaten Brebes
di
BREBES

Berdasarkan permintaan warga kami,

Nama : TANISAH
Umur : 61 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Petani
Alamat : Luwungragi RT 05 RW 08 Kec. Bulakamba
Ahli Waris dari : WARMO
Status hubungan keluarga
Dengan yang meninggal : Istri
Dengan ini kami mengajukan permohonan dana bantuan Santunan Kematian
Masyarakat Miskin, yaitu :
Nama : WARMO
Alamat : Luwungragi RT 05 RW 08 Kec. Bulakamba
Waktu meninggal : Tanggal 29 Juni 2022
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan persyaratan sebagaimana terlampir.
Demikian permohonan kami, atas perhatian dan kebijaksanaannya disampaikan
terima kasih.

Mengetahui, Kepala Desa Luwungragi

Camat Bulakamba Kecamatan Bulakamba

(……………………………………..) ( AKHMAD BURHANUDIN, S. Kom)

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
KECAMATAN BULAKAMBA
DESA LUWUNGRAGI
Jl. Raya Luwungragi No. 55 Kode Pos 52253 Brebes

Nomor : 440/ 01 / 27 / XII / 2022 Luwungragi, 27 Desember 2022

Lampiran : 1 (satu) bendel
Perihal : Permohonan Dana Santunan Kepada :
Kematian Masyarakat Miskin Yth. Bupati Brebes
Cq. Kepala Dinas Sosial
Kabupaten Brebes
di
BREBES

Berdasarkan permintaan warga kami,

Nama : CARSIH
Umur : 58 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Luwungragi RT 02 RW 05 Kec. Bulakamba
Ahli Waris dari : RASJA
Status hubungan keluarga
Dengan yang meninggal : Istri
Dengan ini kami mengajukan permohonan dana bantuan Santunan Kematian
Masyarakat Miskin, yaitu :
Nama : RASJA
Alamat : Luwungragi RT 02 RW 05 Kec. Bulakamba
Waktu meninggal : Tanggal 03 April 2022
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan persyaratan sebagaimana terlampir.
Demikian permohonan kami, atas perhatian dan kebijaksanaannya disampaikan
terima kasih.

Mengetahui, Kepala Desa Luwungragi

Camat Bulakamba Kecamatan Bulakamba

(……………………………………..) ( AKHMAD BURHANUDIN, S. Kom)