PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

KECAMATAN LOSARI
DESA RUNGKANG
Jl. Tiga Serangkai No. 01 Desa Rungkang Kec. Losari Kab. Brebes 52255

Nomor : 474/ / III/2023 Yth. Kepala Disdukcapil

Sifat : Segera Kabupaten Brebes
Lampiran : 1 Lembar di Brebes
Perihal : Permohonan Akta Kematian

Mendasari surat laporan dari Panitia Pemungutan Suara

(PPS) Desa Rungkang, yang merujuk surat dari KPU Brebes nomor
253/PP.01-SD/3329/2023 tertanggal 17 Maret 2023 perihal
tindak lanjut hasil coklit Pantarlih pada Pemilihan Umum tahun
2024, terkait pemilih yang telah meninggal dunia belum memiliki
Akta Kematian.

Dengan ini diajukan permohonan Akta Kematian dari

Disdukcapil Kabupaten Brebes, dengan daftar pemilih meninggal
dunia terlampir.

Demikian surat permohonan Akta Kematian ini diajukan,

atas kebijaksanaannya disampaikan terima kasih.

Rungkang, 20 Maret 2023

Kepala Desa Rungkang

UNTUNG, SH