PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN PULOSARI
DESA GAMBUHAN

No. : 474.11/ .... / 2023

Lampiran : 1 ( Satu Bendel )
Prihal : Surat Keterangan Kematian

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Gambuhan, Kecamatan Pulosari
Kabupaten Pemalang Provinsi Jawa Tengah Menerangkan bahwa Nama-nama dibawah
ini sudah Meninggal Dunia, adapun Nama -nama serta jumlahnya terlampir.
Demikina Surat Keterangan Kematian ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagai
mana perlu.

Gambuhan, ..... Maret 2023

Kepala Desa Gambuhan

SUDRAJAT

Alamat: Jalan Raya Moga – Simpar Km 07 Ds Gambuhan RT 05/03 Kec. Pulosari kp.52355
Lampiran Surat Kematian

No. : 474.11/ ....

Lampiran : 1 ( Satu Bendel )
Prihal : Surat Keterangan Kematian

No. NKK NIK Nama Janazah Alamat

1 332702 xxxxx 332702 xxxxx jaya
2
3
4
5
6

Gambuhan, ..... Maret 2023

Kepala Desa Gambuhan

SUDRAJAT