STATUS PERKAWINAN

CERAI
KAWIN SURAT KEMATIAN
MATI MA

MATI
 LAMPIRAN A – 3
UNTUK YANG BERSANGKUTAN

SURAT KEMATIAN
No. 474.3 / 25 / 410. 06 / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Tenggarejo Kecamatan

Tanggunggunung Kabupaten Tulungagung, menerangkan bahwa,

Nama : KASIRAN
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Alamat : Dusun TENGGAR RT 003 RW 001
Desa Tenggarejo Kecamatan Tanggunggunung

Telah meninggal dunia pada :

Tanggal : Rabu, 17 Mei 2017
Tempat : RUMAH
Disebabkan Karena : Sakit Biasa/ Tua

Surat Kematian ini dibuat atas dasar yang sebenarnya.

Tenggarejo, 02 Februari 2023

Kepala Desa Tenggarejo

MUDJITO