PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR

KECAMATAN NGARGOYOSO
DESA KEMUNING
jln.Raya Karangpandan - Ngargoyoso Km.8, Kemuning, Ngargoyoso, Karanganyar Email:
visitkemuning@gmail.com Kode Pos: 57793

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : S-21/002/3313072005/IV/2024

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kemuning, Kecamatan Ngargoyoso, Kabupaten
Karanganyar, Provinsi Jawa Tengah menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. Nama : ARI WIBOWO

2. NIK / No. KTP : 3313070110960002
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Tempat / Tanggal Lahir : Karanganyar/01 Oktober 1996
5. Pekerjaan : Karyawan swasta
6. Alamat / Tempat Tinggal : SAWAHBERO RT 002 / RW 010 Desa Kemuning, Kecamatan
Ngargoyoso, Kabupaten Karanganyar

Telah meninggal dunia pada:

7. Hari / Tanggal / Jam : Kamis, 13 Juli 2023, 09:00

8. Bertempat di : RUMAH
9. Penyebab Kematian : Sakit biasa / tua

Surat keterangan ini dibuat berdasarkan keterangan pelapor:

10. Nama Lengkap : ROSIANA NOVITASARI

11. NIK / No. KTP : 3313074608950001
12. Tanggal Lahir : 08 Juni 1995
13. Pekerjaan : Karyawan swasta
14. Alamat / Tempat Tinggal : Sawahbero RT 010 / RW 002 Dusun SAWAHBERO
15. Hubungan dengan yang mati : KAKAK

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kemuning, 22 April 2024

P.j Kepala Desa Kemuning

AGUS HARJONO, S.Sos

NIP : 197401192007011008

3313072005 S-21
 Kode . F-2.01
Pemerintah Desa/Kelurahan : Kemuning
Kecamatan : Ngargoyoso
Kabupaten/Kota : Karanganyar

Kode Wilayah : 3 3 1 3 0 7 2 0 0 5

FORMULIR PELAPORAN PENCATATAN SIPIL DI DALAM WILAYAH NKRI

Jenis Pelaporan Pencatatan Sipil
Kelahiran Pengakuan Anak
Lahir Mati Pengesahan Anak
Perkawinan Perubahan Nama
Pembatalan Perkawinan Perubahan Status Kewarganegaraan
Perceraian Pencatatan Peristiwa Penting Lainnya
Pembatalan Perceraian Pembetulan Akta
Kematian Pembatalan Akta
Pengangkatan Anak Pelaporan Pencatatan Sipil dari Luar Wilayah NKRI

DATA PELAPOR
Nama : R O S I A N A N O V I T A S A R I
NIK : 3 3 1 3 0 7 4 6 0 8 9 5 0 0 0 1
Nomor Dokumen Perjalanan* :
Nomor Kartu Keluarga : 3 3 1 3 0 7 0 6 0 5 1 4 0 0 0 1
Kewarganegaraan : W N I

DATA SAKSI I
Nama : A L I F N U R I C H S A N
NIK : 3 3 1 3 0 7 1 3 1 0 0 0 0 0 0 1
Nomor Kartu Keluarga : 3 3 1 3 0 7 2 6 0 3 1 1 0 0 0 1
Kewarganegaraan : W N I
DATA SAKSI II
Nama : A N G G I T A W I S N U M U R T I
NIK : 3 3 1 3 0 7 4 6 0 3 0 4 0 0 0 1
Nomor Kartu Keluarga : 3 3 1 3 0 7 2 0 0 1 1 0 0 0 0 6
Kewarganegaraan : W N I

DATA ORANG TUA** ( hanya diisi untuk keperluan pencatatan kelahiran, lahir mati dan kematian)
Nama Ayah : C I T R O S U T A R N O
NIK Ayah :
Tempat Lahir Ayah :
Tanggal Lahir Ayah : Tgl : Bln : Thn :
Kewarganegaraan :
Nama Ibu : S U K I N I
NIK Ibu :
Tempat Lahir Ibu :
Tanggal Lahir Ibu : Tgl : Bln : Thn :
Kewarganegaraan :

KEMATIAN
1. NIK : 3 3 1 3 0 7 0 1 1 0 9 6 0 0 0 2
2. Nama Lengkap : A R I W I B O W O
3. Tanggal kematian : Tgl : 1 3 Bln : 0 7 Thn : 2 0 2 3
4. Pukul : 0 9 : 0 0
5. Sebab kematian : 1. Sakit biasa / tua 2. Wabah Penyakit 3. Kecelakaan
4. Kriminalitas 5. Bunuh Diri 6. Lainnya
6. Tempat kematian : R U M A H
2. Tenaga Kesehatan
7. Yang menerangkan : 1. Dokter 3. Kepolisian 4. Lainnya

Kemuning, 22 April 2024

Mengetahui : Pelapor
Pejabat Dukcapil Yang
Membidangi

( ROSIANA
(..................................................)
NOVITASARI )

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)