PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

KECAMATAN REJOTANGAN
DESA TENGGUR
Jl. Raya Tenggur Telp (0355) 396 747 Kode Pos 66293

APAPUN

URUSANYA

BAWALAH KTP / KK

DI KANTOR

DESA TENGGUR
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
KECAMATAN REJOTANGAN
DESA TENGGUR
Jl. Raya Tenggur Telp (0355) 396 747 Kode Pos 66293

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Reg. No. : 140/ /13.2001/ 2022

Yang bertandatangan di bawah ini kami Kepala Desa Tenggur Kecamatan

Rejotangan Kabupaten Tulungagung ,berdasarkan keterangan ahli waris menerangkan dengan
sebenarnya bahwa :

1. Nama Lengkap : IBTIDAIYAH

2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Alamat : Dsn. Jatirejo RT.02 RW.01 Desa Tenggur Kec.
Rejotangan

Orang tersebut di atas adalah benar – benar penduduk Desa Tenggur Kecamatan
Rejotangan Kabupaten Tulungagung dan telah meninggal dunia pada Hari Kamis tanggal 21
– 08 -2014 .
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tenggur, 05-01-2023

KEPALA DESA

ZAENAL FANANI