PEMERINTAH KABUPATEN BULUNGAN

KECAMATAN TANJUNG PALAS UTARA

DESA KARANG AGUNG
Alamat : Jl. Teratai Rt. 009 Rw. 003 Karang Agung Kode Pos 77253
Email : desakarangagung@gmail.com Web.karangagung.desa.id

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 031/047/001/DKA/X/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Sukamaju Kecamatan Abung Semuli Kabupaten
Lampung Utara , menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Mutholib
Tempat/Tanggal Lahir : Ternate, 06 - Juni -1983
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Alamat : Jl. Kenanga Rt.007 Rw.002 Karang Agung
Orang yang namanya tersebut diatas adalah benar warga Desa Karang Agung dan telah
Meninggal Dunia, yaitu :

Pada Hari : Rabu

Tanggal : 18 Oktober 2008
Meninggal Karena : Sakit
Di : Ternate (Di rumah)

Demikian Surat Keterangan Kematian ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
seperlunya.