PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

KECAMATAN SERPONG
KELURAHAN BUARAN
Jl. Kelurahan Buaran No.1, Buaran Kecamatan Serpong, Kota Tangerang Selatan Kode Pos 15310

SURAT KETERANGAN GHAIB

Nomor : ………./……/ Kel-Pbr /X/ 2023
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Umur :
Alamat : Kp. Rt. 002 Rw. 008, Kel. Buaran, Kec. Serpong, Kota.
Tangerang Selatan - Banten
Jabatan : Ketua RT .003/005
Kelurahan Buaran …………………………………………………………...
Kecamatan Serpong ………………………………………………………….
Kota Tangerag Selatan ……………………………………………………….
Bersama ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa Laki – laki / Perempuan:
Nama : DINA NUZULIA
Tempat/Tgl. Lahir : Jakarta, 18-07-1981
Umur : 42 Tahun
NIK KTP : 3674015807810009
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : S1
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Perum BSR Jl. Krakatau Blok J No.8 RT. 002 RW. 008 Kel.
Buaran, Kec. Serpong Kota Tangerang Selatan – Banten
Dahulu yang besangkutan benar bertempat tinggal di lingkungan Perum BSR Jl. Krakatau Blok J
No.8 RT kami, yaitu RT.002 RW.008, Kel Buaran, Kecamatan Serpong, Kota Tangerang Selatan,
akan tetapi sejak ………………………………………… sudah tidak bertempat tinggal di alamat
tersebut dan hingga saat ini tidak diketahui keberadaan tempat tinggalnya (GHAIB).

Demikian Surat Keterangan Ghaib ini dibuat untuk diketahui oleh pihak yang berwenang dan
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tangerang Selatan , ……………… 2023

KETUA RW. 002 KETUA RT.008

SHOBIRIN ZAIQU RAHMAN

Mengetahui,
a.n. Kepala Kelurahan Buaran

LINDA FIRMAWATI,S.E.
NIP. 19821110 201001 2 004