PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

DESA JEUNGJING
KECAMATAN CISOKA
Jl. Bojongreng D KM.5 , Kabupaten Tangerang - Banten 15213

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 703/ 10 – Jeungjang/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini atas nama Kepala Desa Jati Mulya Kecamatan
Kosambi, Kabupaten Tangerang Provinsi Banten, menerangkan bahwa :

Nama : AGUS MARHABAN

NIK : 3671091608720006
Tempat / Tanggal Lahir : Lampung, 16 Agustus 1972
Jenis Kelamin : Laki-laki
Bangsa/Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Perum. Kemuning Permai Blok D8-3 No.44
RT. 004 / RW. 005
Desa Jeungjing, Kecamatan Cisoka
Kabupaten Tangerang - Provinsi Banten

Benar nama tersebut diatas memiliki Usaha di wilayah Desa Jeungjing Kecamatan
Cisoka, Kabupaten Tangerang - Provinsi Banten, dengan keterangan sebagai berikut :

Jenis Usaha : Penjualan Hasil Bumi (Pertamax-Pertalite)

Alamat Usaha : Perum kemuning Permai
RT. 004 / RW. 005
Desa Jeungjing, Kecamatan Cisoka
Kabupaten Tangerang - Provinsi Banten

Tangerang, 03 Oktober 2022

a.n Kepala Desa Jeungjing

NURLAELAH, S.IP
NIP. 19730104 200701 2 022