RUKUN TETANGGA 02 RUKUN WARGA 03

DESA MERPATI KECAMATAN BUNGALO

KABUPATEN PRINGSEWU
Jl. Sawungan Kecamatan Bungalo, Kabupaten Pringsewu, Banjarmasin
===================================================================

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

No. : 03/RT02/X/MM/2015

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua RT 02 RW 03 Desa Merpati Kecamatan
Bungalo Kabupaten Pringsewu, Menerangkan bahwa :

Nama                                     : ANDI KAMAL

Tempat/ Tgl Lahir                   : Banjarmasin, 14 Agustus 1975
Pekerjaan                               : PNS
Agama                                    : Islam
Alamat                                    : Jl. Samratulangi No. 33

TELAH MENINGGAL DUNIA 

pada : 

Hari / tanggal                           : Jum'at / 14 Agustus 2015

Pukul                                       : 15.45 WIB
Tempat                                     : Jl. Samratulangi No. 33
Dimakamkan di                        : TPU Tanah Kusir

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

                                                                                                   Desa Merpati, 15 Agutus 2015

                                                                                                          Ketua RT 02 RW 03,

                                                                                                               AHMAD FAUZI