SURAT PERNYATAAN
Nama : ………………………………………………………..
NIK : ………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………..
Dengan ini saya menyatakan bersedia mentaati dan tidak melanggar ketentuan peraturan
perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Materai
Rp 6.000
(........................................)