Jl. Marindal I Psr V Kec.

Patumbak – 20361
Telp. 061 - 91798090

SURAT KETERANGAN KEHAMILAN

No. : 0183/ II / KPS / 2017

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dokter penanggung jawab Klinik Pratama Sejati,
Menerangkan bahwa :

Nama  : SRI WAHYUNI

Umur   : 36 Tahun
Pekerjaan  : Ibu Rumah Tangga
Agama  : Islam
Alamat   : Jl. Sari – Marindal I

Sesuai pemeriksaan bahwa pasien telah hamil (mengandung) dengan usia kehamilan 20
minggu.

Demikian   surat keterangan Kehamilan  ini dibuat dengan sebenar - benarnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

                                                                                                   Medan, 12 Februari 2017

                                                                                                         

                                                                                                        dr. Henny Andrianie.