PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KANDUI
Jl.A.Yani No.175 RT. III Desa Kandui Kecamatan Gunung Timang

SURAT KETERANGAN DOKTER

No : 812 / 104 / PKM-KDI / II / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini

…………………………………………dr. NARESWARI……………………………………………….
Dalam hal ini menjalankan tugasnya mengingat sumpah yang telah diucapkan waktu menerima jabatan
dengan ini menerangkan bahwa saya telah memeriksa dengan teliti seseorang

Nama : ANI SAFITRI

Tempat Tanggal Lahir : Batu Raya, 20 November 1997
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : S-1
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Batu Raya I RT. 07 Kec. Gunung Timang Kab. Barito
Utara Prov. Kalimantan Tengah
Atas Permintaan : Sendiri

Dengan Surat Tanggal : -

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut adalah SEHAT JASMANI & ROHANI
Untuk Persyaratan :
========= MELAMAR PEKERJAAN ========
Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya dan berlaku selama 3 (tiga) bulan sejak tanggal dikeluarkan---------------------
Catatan :

BB : 41 Kg
TB : 155 Cm
TD : 120/80 mmHg
HB : 12,0 gr %
Gol darah : A

Kandui, 06 Februari 2020

a.n Kepala UPT Puskesmas Kandui
Dokter Pemeriksa

dr. NARESWARI
NIP. 19890917 201705 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KANDUI
Jl.A.Yani No.175 RT. III Desa Kandui Kecamatan Gunung Timang

SURAT KETERANGAN DOKTER

No : 812 / 055 / PKM-KDI/ I /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini

…………………………………………dr. NARESWARI……………………………………………….
Dalam hal ini menjalankan tugasnya mengingat sumpah yang telah diucapkan waktu menerima jabatan
dengan ini menerangkan bahwa saya telah memeriksa dengan teliti seseorang

Nama : SAMIYATI
Tempat Tanggal Lahir : Barito Utara, 03 Juli 1966
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Pendidikan Terakhir : S – 1 PGSD
Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa Majangkan, Kec. Gunung Timang, Kab. Barito Utara,
Prov. Kalimantan Tengah
Atas Permintaan : Sendiri

Dengan Surat Tanggal : -

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut adalah SEHAT JASMANI & ROHANI
Untuk Persyaratan :
========= BERKAS CALON KEPALA SEKOLAH ========
Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya dan berlaku selama 3 (tiga) bulan sejak tanggal dikeluarkan---------------------
Catatan :

BB : 53 Kg
TB : 165 Cm
TD : 110/70 mmHg
HB : 12,0 gr %
Gol darah : =A=

Kandui, 22 Januari 2020

a.n Kepala UPT Puskesmas Kandui
Dokter Pemeriksa

dr. NARESWARI
NIP. 19890917 201705 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KANDUI
Jl.A.Yani No.175 RT. III Desa Kandui Kecamatan Gunung Timang

SURAT KETERANGAN DOKTER

No : 812 / 1562 / PKM-KDI/ IX /2019

Yang bertanda tangan dibawah ini

…………………………………………dr. NARESWARI……………………………………………….
Dalam hal ini menjalankan tugasnya mengingat sumpah yang telah diucapkan waktu menerima jabatan
dengan ini menerangkan bahwa saya telah memeriksa dengan teliti seseorang

Nama : ADI MEIRIADI

Tempat Tanggal Lahir : Tabing Rimbah, 26 Mei 1994
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SMK
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. A. Yani RT. III Ds. Kandui , Kec. Gunung Timang, Kab.
Barito Utara, Prov. Kalimantan Tengah
Atas Permintaan : Sendiri

Dengan Surat Tanggal : -

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut adalah SEHAT JASMANI & ROHANI
Untuk Persyaratan :
========= PERMINTAAN PERUSAHAAN ========
Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya dan berlaku selama 3 (tiga) bulan sejak tanggal dikeluarkan---------------------
Catatan :

BB : 53 Kg
TB : 163 Cm
TD : 120/80 mmHg
HB : 12,6 gr %
Gol darah : A

Kandui, 19 September 2019

a.n Kepala UPT Puskesmas Kandui
Dokter Pemeriksa

dr. NARESWARI
NIP. 19890917 201705 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KANDUI
Jl.A.Yani No.175 RT. III Desa Kandui Kecamatan Gunung Timang

SURAT KETERANGAN DOKTER

No : 812 / 602 / PKM-KDI/ III /2019

Yang bertanda tangan dibawah ini

…………………………………………dr. NARESWARI……………………………………………….
Dalam hal ini menjalankan tugasnya mengingat sumpah yang telah diucapkan waktu menerima jabatan
dengan ini menerangkan bahwa saya telah memeriksa dengan teliti seseorang

Nama : IRPAN SAPUTRA

Tempat Tanggal Lahir : Muara Inu, 10 September 1999
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Hindu
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : -
Alamat : Ds. Kandui, Kec. Gunung Timang, Kab. Barito Utara, Prov.
Kalimantan Tengah
Atas Permintaan : Sendiri

Dengan Surat Tanggal : -

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut adalah SEHAT JASMANI & ROHANI
Untuk Persyaratan :
========= MELAMAR PEKERJAAN =======
Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya dan berlaku selama 3 (tiga) bulan sejak tanggal dikeluarkan---------------------
Catatan :

BB : 53 Kg
TB : 164 Cm
TD : 120/90 mmHg
HB : 13,0 gr %
Gol darah : A

Kandui, 18 Maret 2019

a.n Kepala UPT Puskesmas Kandui
Dokter Pemeriksa

dr. NARESWARI
NIP. 19890917 201705 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KANDUI
Jl.A.Yani No.175 RT. III Desa Kandui Kecamatan Gunung Timang

SURAT KETERANGAN DOKTER

No : 812 / 556 / PKM-KDI/ III /2019

Yang bertanda tangan dibawah ini

…………………………………………dr. NARESWARI……………………………………………….
Dalam hal ini menjalankan tugasnya mengingat sumpah yang telah diucapkan waktu menerima jabatan
dengan ini menerangkan bahwa saya telah memeriksa dengan teliti seseorang

Nama : BERIANTO
Tempat Tanggal Lahir : Tongka, 07 Agustus 1990
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Hindu
Pendidikan Terakhir : SMP
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Tongka, Kecamatan Gunung Timang, Kabupaten Barito
Utara, Provinsi Kalimantan Tengah
Atas Permintaan : Sendiri

Dengan Surat Tanggal : -

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut adalah SEHAT JASMANI & ROHANI
Untuk Persyaratan :
………………………………………MELAMAR PEKERJAAN………….……………………………..
Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya dan berlaku selama 3 (tiga) bulan sejak tanggal dikeluarkan---------------------
Catatan :

BB : 55 Kg
TB : 160 Cm
TD : 120/70 mmHg
HB : 13,4 gr %
Gol darah : -

Kandui, 11 Maret 2019

a.n Kepala UPT Puskesmas Kandui
Dokter Pemeriksa

dr. NARESWARI
NIP. 19890917 201705 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KANDUI
Jl.A.Yani No.175 RT. III Desa Kandui Kecamatan Gunung Timang

SURAT KETERANGAN DOKTER

No : 812 / 788 / PKM-KDI / IV / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini

…………………………………………dr. NARESWARI……………………………………………….
Dalam hal ini menjalankan tugasnya mengingat sumpah yang telah diucapkan waktu menerima jabatan
dengan ini menerangkan bahwa saya telah memeriksa dengan teliti seseorang

Nama : LAILA MA’RIFAH

Tempat Tanggal Lahir : Kandui, 13 Juni 2002
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : -
Alamat : Jl. A. Saliu RT. 02 Ds. Kandui, Kec. Gunung Timang, Kab.
Barito Utara, Prov. Kalimantan Tengah
Atas Permintaan : Sendiri

Dengan Surat Tanggal : -

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut adalah SEHAT JASMANI & ROHANI
Untuk Persyaratan :
========= PENDAFTARAN KULIAH ========
Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya dan berlaku selama 3 (tiga) bulan sejak tanggal dikeluarkan---------------------
Catatan :

BB : 54 Kg
TB : 146 Cm
TD : 120/80 mmHg
HB : 12,4 gr %
Gol darah : O

Kandui, 16 April 2019

a.n Kepala UPT Puskesmas Kandui
Dokter Pemeriksa

dr. NARESWARI
NIP. 19890917 201705 2 001