PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KETAPANG
Jl. Kandui-Montalat Desa Ketapang Kecamatan Gunung Timang KodePos 73862

Ketapang, 19 November 2019

Nomor : Lepas Kepada :

Hal : Mohon Izin Yth. Kepala UPT Puskesmas
Ketapang, Kec. Gunung Timang
Di-
Tempat

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Muhammad Bayu, S.Kep.,Ns
NIP/NRPK :-
Pangkat/Gol. : -
Jabatan : Tenaga Honorer (Profesi Tenaga Perawat)

Dengan ini mengajukan permohonan izin dalam rangka urusan pemberkasan CPNS selama 3 (tiga) hari
sejak tanggal 20 November s/d 22 November 2019, dan selama menjalankan ijin alamat saya di Murung
Raya, Kalimantan Tengah

Demikian surat izin saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagimana mestinya

Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Ketapang Hormat Saya,

SADALINI FIVFRILUSI, AMKG MUHAMMAD BAYU, S.Kep.,Ns

NIP. 19751212 199403 2 001
 Ketapang, 06 Maret 2018
Kepala UPT Puskesmas Ketapang
Kecamatan Gunung Timang,

dr. MELIATI SAUR SINAGA

NIP. 19770905 200604 2 030

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KETAPANG
Jl. Kandui-Montalat Desa Ketapang Kecamatan Gunung Timang KodePos 73862

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 459/ / PKM – KTP / III / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

---------- dr. MELIATI SAUR SINAGA---------

Dalam hal ini menjalankan tugasnya mengingat sumpah yang telah diucapkan waktu menerima
jabatan.

Dengan ini menerangkan bahwa saya telah memeriksa dengan teliti seseorang :

Nama : ANITA STEPHANA AL LAGA

Umur : 32 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan :-
Alamat : Kandui
Atas Permintaan : Sendiri

Dengan surat tanggal, 06 Maret 2018 Nomor.......-...................................................................

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut adalah Sehat Jasmani dan Rohani untuk
Persyaratan : Melamar Kerja

CATATAN ;

BB : 53 Kg
TB : 155 Cm
TD : 110/70 mm Hg
Hb : - %
Gol Darah :

Ketapang, 06 Maret 2018

Kepala UPT Puskesmas Ketapang
Kecamatan Gunung Timang,

dr. MELIATI SAUR SINAGA

NIP. 19770905 200604 2 030

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KETAPANG
Jl. Kandui-Montalat Desa Ketapang Kecamatan Gunung Timang KodePos 73862

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 459/ / PKM – KTP / III / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

---------- dr. MELIATI SAUR SINAGA---------

Dalam hal ini menjalankan tugasnya mengingat sumpah yang telah diucapkan waktu menerima
jabatan.

Dengan ini menerangkan bahwa saya telah memeriksa dengan teliti seseorang :

Nama : OSNIDA SIRAIT

Umur : 33 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan :-
Alamat : Muara Teweh
Atas Permintaan : Sendiri

Dengan surat tanggal, 06 Maret 2018 Nomor.......-...................................................................

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut adalah Sehat Jasmani dan Rohani untuk
Persyaratan : Melamar Kerja

CATATAN ;

BB : 50 Kg
TB : 152 Cm
TD : 120/70 mm Hg
Hb : - %
Gol Darah :

Ketapang, 06 Maret 2018

Kepala UPT Puskesmas Ketapang
Kecamatan Gunung Timang,

dr. MELIATI SAUR SINAGA

NIP. 19770905 200604 2 030

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KETAPANG
Jl. Kandui-Montalat Desa Ketapang Kecamatan Gunung Timang KodePos 73862

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 459/ / PKM – KTP / III / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

---------- dr. MELIATI SAUR SINAGA---------

Dalam hal ini menjalankan tugasnya mengingat sumpah yang telah diucapkan waktu menerima
jabatan.

Dengan ini menerangkan bahwa saya telah memeriksa dengan teliti seseorang :

Nama : NEVARINI PAKPAHAN

Umur : 33 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan :-
Alamat : Desa. Ketapang
Atas Permintaan : Sendiri

Dengan surat tanggal, 06 Maret 2018 Nomor.......-...................................................................

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut adalah Sehat Jasmani dan Rohani untuk
Persyaratan : Melamar Kerja
CATATAN ;

BB : 50 Kg
TB : 155 Cm
TD : 110/70 mm Hg
Hb : - %
Gol Darah :

Ketapang, 06 Maret 2018

Kepala UPT Puskesmas Ketapang
Kecamatan Gunung Timang,

dr. MELIATI SAUR SINAGA

NIP. 19770905 200604 2 030

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KETAPANG
Jl. Kandui-Montalat Desa Ketapang Kecamatan Gunung Timang KodePos 73862

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 459/ / PKM – KTP / III / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

---------- dr. MELIATI SAUR SINAGA---------

Dalam hal ini menjalankan tugasnya mengingat sumpah yang telah diucapkan waktu menerima
jabatan.

Dengan ini menerangkan bahwa saya telah memeriksa dengan teliti seseorang :

Nama : TUSKY
Umur : 50 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan :-
Alamat : Desa. Ketapang
Atas Permintaan : Sendiri

Dengan surat tanggal, 06 Maret 2018 Nomor.......-...................................................................

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut adalah Sehat Jasmani dan Rohani untuk
Persyaratan : Melamar Kerja
CATATAN ;

BB : 49 Kg
TB : 170 Cm
TD : 100/70 mm Hg
Hb : - %
Gol Darah :

Ketapang, 06 Maret 2018

Kepala UPT Puskesmas Ketapang
Kecamatan Gunung Timang,

dr. MELIATI SAUR SINAGA

NIP. 19770905 200604 2 030

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KETAPANG
Jl. Kandui-Montalat Desa Ketapang Kecamatan Gunung Timang KodePos 73862

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 459/ 417 / PKM – KTP / XII / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

---------- dr. MELIATI SAUR SINAGA---------

Dalam hal ini menjalankan tugasnya mengingat sumpah yang telah diucapkan waktu menerima
jabatan.

Dengan ini menerangkan bahwa saya telah memeriksa dengan teliti seseorang :

Nama : Petrus Bayu Satiyadi

Umur : 28 Tahun
 Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : -
Alamat : Desa Rarawa, Kecamatan Gunung Timang
Atas Permintaan : Sendiri

Dengan surat tanggal,....................................Nomor..........................................................................

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut adalah Sehat Jasmani dan Rohani untuk
Persyaratan : Melamar Pekerjaan

CATATAN ;

BB : 60 Kg
TB : 164 Cm
TD : 100/80 mm Hg
Hb : - %
Gol Darah :

Ketapang, 28 Desember 2017

Kepala UPT Puskesmas Ketapang
Kecamatan Gunung Timang,

dr. MELIATI SAUR SINAGA

NIP. 19770905 200604 2 030

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KETAPANG
Jl. Kandui-Montalat Desa Ketapang Kecamatan Gunung Timang KodePos 73862
 SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 459 /162/ PKM – KTP / V / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

---------- dr. MELIATI SAUR SINAGA---------

Dalam hal ini menjalankan tugasnya mengingat sumpah yang telah diucapkan waktu menerima
jabatan.

Dengan ini menerangkan bahwa saya telah memeriksa dengan teliti seseorang :

Nama : TOMI RIANTO

Umur : 53 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : -
Alamat : Ds. Majangkan Kec. Gunung Timang
Atas Permintaan : Sendiri

Dengan surat tanggal,....................................Nomor..........................................................................

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut adalah Sehat Jasmani dan Rohani untuk
Persyaratan : Syarat Melamar pekerjaan

CATATAN ;

BB : 53 Kg
TB : 161 Cm
TD : 120/70 mm Hg
Hb : - %

Ketapang, 12 Mei 2017

Kepala UPT Puskesmas Ketapang
Kecamatan Gunung Timang

dr. MELIATI SAUR SINAGA

NIP. 19770905 200604 2 030
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KETAPANG
Jl. Kandui-Montalat Desa Ketapang Kecamatan Gunung Timang KodePos 73862

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 459 /099/ PKM – KTP / III / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

---------- dr. MELIATI SAUR SINAGA---------

Dalam hal ini menjalankan tugasnya mengingat sumpah yang telah diucapkan waktu menerima
jabatan.

Dengan ini menerangkan bahwa saya telah memeriksa dengan teliti seseorang :

Nama : HERI, S.Pd

Umur : 49 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Kandui-Montallat Desa Walur Kec. Gunung Timang
Atas Permintaan : Sendiri

Dengan surat tanggal,....................................Nomor..........................................................................

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut adalah Sehat Jasmani dan Rohani untuk
Persyaratan : a. Melanjutkan Pendidikan
b. Melamar Pekerjaan
c. Untuk Mengikuti Tes Calon Kepala Sekolah

CATATAN ;

BB : 52 Kg
TB : 158 Cm
TD : 120/80 mm Hg
Hb : - %

Ketapang, 20 Maret 2017

Kepala UPT Puskesmas Ketapang
Kecamatan Gunung Timang
 dr. MELIATI SAUR SINAGA
NIP. 19770905 200604 2 030

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KETAPANG
Jl. Kandui-Montalat Desa Ketapang Kecamatan Gunung Timang KodePos 73862

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 459 /061/ PKM – KTP / II / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

---------- dr. MELIATI SAUR SINAGA---------

Dalam hal ini menjalankan tugasnya mengingat sumpah yang telah diucapkan waktu menerima
jabatan.

Dengan ini menerangkan bahwa saya telah memeriksa dengan teliti seseorang :

Nama : MASTOLEN
Umur : 37 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : -
Alamat : Jl. Kandui-Montallat Desa Rarawa, Kecamatan Gunung Timang.
Atas Permintaan : Sendiri

Dengan surat tanggal,....................................Nomor..........................................................................

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut adalah Sehat Jasmani dan Rohani untuk
Persyaratan : a. Melanjutkan Pendidikan
b. Melamar Pekerjaan
c. Melengkapi Persyaratan untuk menjadi aparat Desa

CATATAN ;

BB : 51,5 Kg
TB : 150 Cm
TD : 100/60 mm Hg
Hb : - %
 Ketapang, 02 Pebruari 2017
Kepala UPT Puskesmas Ketapang
Kecamatan Gunung Timang

dr. MELIATI SAUR SINAGA

NIP. 19770905 200604 2 030

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KETAPANG
Jl. Kandui-Montalat Desa Ketapang Kecamatan Gunung Timang KodePos 73862

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 459 / 210 / PKM – KTP / IX / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

---------- dr. MELIATI SAUR SINAGA---------

Dalam hal ini menjalankan tugasnya mengingat sumpah yang telah diucapkan waktu menerima
jabatan.

Dengan ini menerangkan bahwa saya telah memeriksa dengan teliti seseorang :

Nama : MONA LISA

Umur : 20 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : -
Alamat : Desa Baliti
Atas Permintaan : Sendiri

Dengan surat tanggal,....................................Nomor..........................................................................

Dan berpendapat bahwa yang d iperiksa tersebut adalah Sehat Jasmani dan Rohani untuk
Persyaratan : a. Melanjutkan Pendidikan
b. Melamar Pekerjaan
CATATAN ;

BB : 62,8 Kg
TB : 149 Cm
TD : 120 / 80 mmHg
HB : - gr %

Ketapang, 19 September 2016

Kepala UPT Puskesmas Ketapang
Kecamatan Gunung Timang

dr. MELIATI SAUR SINAGA

NIP. 19770905 200604 2 030

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KETAPANG
Jl. Kandui-Montalat Desa Ketapang Kecamatan Gunung Timang KodePos 73862

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 459 / 278 / PKM – KTP / XII / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

---------- dr. MELIATI SAUR SINAGA---------

Dalam hal ini menjalankan tugasnya mengingat sumpah yang telah diucapkan waktu menerima
jabatan.

Dengan ini menerangkan bahwa saya telah memeriksa dengan teliti seseorang :

Nama : HENGKI
Umur : 19 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : -
Alamat : Desa Ketapang
Atas Permintaan : Sendiri
Dengan surat tanggal,....................................Nomor..........................................................................
Dan berpendapat bahwa yang d iperiksa tersebut adalah Sehat Jasmani dan Rohani untuk
Persyaratan : a. Melanjutkan Pendidikan
b. Melamar Pekerjaan
CATATAN ;

BB : 46 Kg
TB : 160 Cm
TD : 110 / 80 mmHg
HB : - gr %

Ketapang, 02 Desember 2016

Kepala UPT Puskesmas Ketapang
Kecamatan Gunung Timang

dr. MELIATI SAUR SINAGA

NIP. 19770905 200604 2 030

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KETAPANG
Jl. Kandui-Montalat Desa Ketapang Kecamatan Gunung Timang KodePos 73862

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 459 /005/ PKM – KTP / I / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

---------- dr. MELIATI SAUR SINAGA---------

Dalam hal ini menjalankan tugasnya mengingat sumpah yang telah diucapkan waktu menerima
jabatan.

Dengan ini menerangkan bahwa saya telah memeriksa dengan teliti seseorang :

Nama : RENO KARMIDI

 Umur : 22 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan :
Alamat : Desa Ketapang Kec. Gunung Timang Kab. Barito Utara
Atas Permintaan : Sendiri

Dengan surat tanggal,....................................Nomor..........................................................................

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut adalah Sehat Jasmani dan Rohani untuk
Persyaratan : a. Melanjutkan Pendidikan
b. Melamar Pekerjaan

CATATAN ;

BB : 72 Kg
TB : 173 Cm
TD : 100/80 mmHg
HB : - gr %

Ketapang, 09 Januari 2017

Kepala UPT Puskesmas Ketapang
Kecamatan Gunung Timang

dr. MELIATI SAUR SINAGA

NIP. 19770905 200604 2 030

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KETAPANG
Jl. Kandui-Montalat Desa Ketapang Kecamatan Gunung Timang KodePos 73862

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 459 /006/ PKM – KTP / I / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

 ---------- dr. MELIATI SAUR SINAGA---------

Dalam hal ini menjalankan tugasnya mengingat sumpah yang telah diucapkan waktu menerima
jabatan.

Dengan ini menerangkan bahwa saya telah memeriksa dengan teliti seseorang :

Nama : Hj. Utamawati, A.Md.Keb

Umur : 39 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan :
Alamat : Jl. A Yani Rt 04 Desa Kandui Kec. Gunung Timang Kab. Barito Utara
Atas Permintaan : Sendiri

Dengan surat tanggal,....................................Nomor..........................................................................

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut adalah Sehat Jasmani dan Rohani untuk
Persyaratan : a. Melanjutkan Pendidikan
b. Melamar Pekerjaan
c. Untuk persyaratan Surat Ijin Praktik Bidan (SIPB)

CATATAN ;

BB : 63 Kg
TB : 156 Cm
TD : 100/70 mmHg
HB : - gr %

Ketapang, 09 Januari 2017

Kepala UPT Puskesmas Ketapang
Kecamatan Gunung Timang

dr. MELIATI SAUR SINAGA

NIP. 19770905 200604 2 030