PEMERINTAH KABUPATEN TANGGAMUS

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS PASAR SIMPANG
JlN. CEKHANA NO. 079 PASAR SIMPANG - DESA KAGUNGAN KEC. KOTA AGUNG TIMUR

SURAT KETERANGAN SEHAT

No: 440/ /27/2018

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini, Dokter UPT Puskesmas Pasar Simpang
Kecamatan Kotaagung Timur Kabupaten Tanggamus, Menerangkan Bahwa :

Nama : WASIMIN
Umur / Jenis Kelamin : 52 Tahun / Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Pernikahan : Menikah
Alamat / Tempat Tinggal : Karta Kec. Kotaagung Timur
Tinggi dan Berat Badan : TB. 160 Cm. BB. 52 Kg.
TD / Golongan Darah : 120/80 mmHg. / -
Pemeriksaan Buta Warna (*) : Tidak buta warna / Buta warna
Dengan Hasil Pemeriksaan : SEHAT
Surat Keterangan Untuk Keperluan : Persyaratan Haji
Berlaku 1 Bulan Sejak di Keluarkan : 05-03-2018 s/d 05-04-2018

Demikian surat keterangan ini untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Pasar Simpang, 05-03-2018

Tanda Tangan Yang Diperiksa Dokter / Perawat Pemeriksa

(W A S I M I N) (dr. Linda Megawati Aritonang)

NIP. 19750515 200604 2 025

*) coret yang tidak perlu

 PEMERINTAH KABUPATEN TANGGAMUS
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS PASAR SIMPANG
JlN. CEKHANA NO. 079 PASAR SIMPANG - DESA KAGUNGAN KEC. KOTA AGUNG TIMUR

SURAT KETERANGAN SAKIT

No: 440/ /27/2018

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini, Dokter UPT Puskesmas Pasar Simpang
Kecamatan Kotaagung Timur Kabupaten Tanggamus, Menerangkan Bahwa :

Nama : Amelia Putri

Umur / Jenis Kelamin : 7 Tahun / Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat / Tempat Tinggal : Suka Banjar kec. Kotaagung Timur

Dalam Keadaan Sakit dan Memerlukan Istirahat selama 3 Hari, Terhitung mulai
tanggal 5 Maret 2018 s/d 7 Maret 2018.

Demikian Surat Keterangan Sakit ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pasar Simpang, 5-03-2018

Dokter,

(dr. Linda Megawati Aritonang)

NIP. 19750515 200604 2 025