Perihal : Permohonan Rekomendasi

Surat Izin Praktik Perawat ( SIP – P )

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Tanggamus
di.
Kota Agung
Dengan Hormat,
Yang Bertanda Tangan dibawah ini :
Nama Lengkap :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat Rumah :

Jenis Kelamin :
Pendidikan/Tahun Lulus :
Alamat Tempat Praktik :
No. STR :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapat Rekomendasi Pembuatan Surat Izin
Praktik Perawat ( SIP – P ),Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

1) Foto copy Ijazah , STR, KTP, NPWP dan BPJS

2) Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki surat izin praktik
3) Surat Keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan
4) Pas foto ukuran 4x6 latar belakang Merah terbaru sebanyak 5 (Lima) Lembar
5) Rekomendasi dari Organisasi Profesi
6) Surat Pernyataan Memiliki Tempat Praktik untuk Praktik Mandiri
7) Foto Copy IMB untuk Praktik Mandiri
8) Bekas 3 Rangkap.

Demikian Atas perhatian dan kerjasamanya, kami haturkan Terimakasih.

…………… , …………………2019
Pemohon,

( )
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Perawat ( SIP – P )

Kepada Yth.
Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPM-PTSP)
Kab. Tanggamus
di.
Kota Agung

Dengan Hormat,
Yang Bertanda Tangan dibawah ini :
Nama Lengkap :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :

Jenis Kelamin :
Pendidikan/Tahun Lulus :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapat Mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat
( SIP – P ),Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

1) Foto copy Ijazah , STR, KTP, NPWP dan BPJS

2) Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki surat izin praktik
3) Surat Pernyataan Memiliki Tempat Praktik untuk Praktik Mandiri
4) Foto Copy IMB untuk Praktik Mandiri
5) Pas foto ukuran 4x6 latarbelakang Merah terbaru sebanyak 5 (Lima) Lembar
6) Rekoemdasi dari Dinas Kesehatan
7) Rekomendasi dari Organisasi Profesi

Demikian Atas perhatian dan kerjasamanya, kami haturkan Terimakasih.

Kotaagung , 2019
Pemohon,

Materai 6.000

( )
 SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN
DAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :

2. Jabatan :

3. Nama Perusahaan :

4. NPWP Perusahaan / Pribadi :

5. Alamat Perusahaan :

6. No. Telpn :

7. E. Mail :

Dengan ini menyatakan dengan sesunguhnya :

1. Segala data yang terdapat dalam dokumen permohonan perizinan yang saya ajukan ini
adalah benar dan sah
2. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen – dokumen yang telah saya
sampaikan tidak benar, maka sya siap bertanggung jawab dan bersedia dikenakan Sanksi
sesuai dengan Peraturan dan Ketentuan yang berlaku

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan maupan tekanan
dari pihak manapun dan digunakan sebagaimana mestinya.

............................., ............................. 2019

Hormat Kami
Pemohon

Materai 6.000

(.................................................)