Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Perawat ( SIP – P )

Kepada Yth.

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Tanggamus

di.

Kota Agung

Dengan Hormat,

Yang Bertanda Tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : FAUZI,A.Md.Kep

Tempat Tanggal Lahir : Pasar Madang 17 September 1976

Alamat Rumah : Jl Juanda Pekon Kagungan Kec.Kotim Tanggamus

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pendidikan/Tahun Lulus : D-III Keperawatan /2000

Alamat Tempat Praktik : Jl Juanda Pekon Kagungan Kec.Kotim Tanggamus

No. STR :

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia :

1. Permenkes Nomor 17 Tahun 2013 Tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor HK.02.02/Menkes/148/I/2010 Tentang Izin Praktik dan Penyelengaraan Praktik
Perawat
2. Surat Edaran Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.03.03/MENKES/537/2015
tentang Penggunaan Surat Keterangan Pengurusan Surat Tanda Registrasi (STR) untuk
kepentingan permohonan Penerbitan Surat Izin Praktik (SIP) Tenaga Kesehatan.

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapat suart Izin Praktik Perawat ( SIP – P ),Sebagai
bahan pertimbangan terlampir :

1) Foto copy STR yang masih berlaku dan dilegalisir

2) Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki surat izin praktik
3) Surat Keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan
4) Surat Pernyataan memiliki tempat Praktik (untuk Praktik Mandiri)
5) Pas foto ukuran 4x6 latarbelajang Merah sebanyak 3 (tiga) Lembar
6) Rekomendasi dari Organisasi Profesi

Demikian Atas perhatian dan kerjasamanya, kami haturkan Terimakasih.

Kotaagung , Oktober 2018

Pemohon,

( FAUZI,A.Md.Kep )
 SURAT PERNYATAAN

Yang Bertanda Tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :

Tempat Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memiliki tempat Parktik Keperawatan yang ber-
Alamat :

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan dapat dipergunakan segaimana mestinya.

Kotaagung , 2016
Yang Membuat Pernyataan,

( )